Nasz serwis wykorzystuje pliki cookies. Możesz je wyłączyć w ustawieniach przeglądarki. Dalsze korzystanie z witryny bez zmiany ustawień oznacza wyrażenie zgody na korzystanie z plików cookies.

rozumiem i zgadzam się
Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna WWW.TOCZEN.PL
"systemic lupus erythematosus"
 
 Lupus ChatLupus chat  FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

Postępy w leczeniu zapaleń naczyń cz. I
Idź do strony 1, 2  Następny
 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
deimosek
Super senior
Super senior


Dołączył: 13 Kwi 2004
Posty: 85
Skąd: Sosnowiec

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 12:21 pm    Temat postu: Postępy w leczeniu zapaleń naczyń cz. I Odpowiedz z cytatem

Postępy w leczeniu zapaleń naczyń
Advances in the treatment of systemic vasculitis
Terapia marzec 2005

Dr hab. med. Piotr Wiland, lek. med. Marta Madej
Zakład Reumatologii AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Szechiński

Zapalenie naczyń (vasculitis, ZN) to grupa schorzeń, których cechą wspólną jest uogólniony lub ograniczony proces zapalny toczący się w obrębie naczyń, z następową ich martwicą oraz upośledzeniem przepływu. Patologia ta obejmować może zarówno naczynia żylne, jak i tętnicze, a także kapilary narządów wewnętrznych, skóry, mięśni, stawów oraz układu nerwowego. W badaniu histopatologicznym widoczne są nacieki z komórek zapalnych, ogniska martwicy i włóknienia.

Wyróżniamy pierwotne, tzw. układowe zapalenia naczyń oraz wtórne zapalenia naczyń, towarzyszące układowym chorobom tkanki łącznej (reumatoidalnemu zapaleniu stawów i toczniowi rumieniowatemu układowemu), chorobom zakaźnym, nowotworom oraz będące następstwem stosowanych leków. W niniejszym artykule skoncentrujemy się na pierwotnych zapaleniach naczyń, należących do układowych chorób tkanki łącznej.

Najpowszechniej jest stosowana klasyfikacja ZN ustalona na konferencji w Chapel Hill (USA), przyjmująca za kryterium podziału średnicę objętych procesem zapalnym naczyń (tabela 1). Uwzględniając patomechanizm, możemy wyróżnić ZN powstałe na podłożu reakcji humoralnej lub komórkowej. W pierwszej grupie znajduje się guzkowe zapalenie tętnic, zespół Schoenleina-Henocha, krioglobulinemia. Do drugiej należą olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu, ziarniniak Wegenera i zespół Churga-Strauss. Z ZN związane jest występowanie przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA). Szczególne znaczenie mają cANCA (przeciwciała przeciw proteazie serynowej 3), które są wskaźnikiem aktywności choroby w przypadku ziarniniaka Wegenera, a ich wysokie miano świadczy o dużej aktywności choroby. Przeciwciała drugiego typu (pANCA) są mniej specyficzne, wykrywa się je w zespole Churga-Strauss, mikroskopowym zapaleniu tętnic jak również w innych schorzeniach.

Symptomatologia

ZN towarzyszy szerokie spektrum objawów. W zależności od typu zajętych chorobą naczyń oraz lokalizacji narządowej choroba może przybierać różny obraz kliniczny, manifestując się objawami ze strony centralnego i obwodowego układu nerwowego, nerek, serca, płuc, mięśni, stawów oraz zmianami skórnymi. Uogólniony proces zapalny przejawia się również w badaniach laboratoryjnych pod postacią podwyższonych parametrów zapalenia, a także nieprawidłowościami wskazującymi na uszkodzenie poszczególnych narządów.

Deimosek
_________________
GG: 1708749
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
deimosek
Super senior
Super senior


Dołączył: 13 Kwi 2004
Posty: 85
Skąd: Sosnowiec

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 12:21 pm    Temat postu: Postępy w leczeniu zapaleń naczyń - cz. II Odpowiedz z cytatem

Leczenie układowych zapaleń naczyń

Glikokortykosteroidy

Obecnie w leczeniu układowych zapaleń naczyń najpowszechniej stosowanymi farmaceutykami są glikokortykosteroidy (GS). Wykorzystywane są zarówno do indukcji remisji, jak i w leczeniu podtrzymującym. Indukcja remisji wymaga stosowania odpowiednio dużych dawek np. 40-60 mg/24 godz. prednizolonu p.o. lub dawki równoważnej (w zespole Churga-Strauss, zapaleniu Takayasu, guzkowym zapaleniu tętnic). Alternatywą podawania doustnego są dożylne trzydniowe pulsy metyloprednizolonu w dawce 10-15 mg/kg m.c./24 godz., po podaniu których przechodzi się na GS stosowane p.o. Czas trwania terapii jest różny w zależności od postaci choroby, jej ciężkości, czy indywidualnej odpowiedzi na leczenie. W dużej liczbie przypadków jest to okres co najmniej kilkunastu miesięcy. Tak długotrwałe stosowanie wiąże się możliwością wystąpienia objawów ubocznych. Do najczęstszych należą: hiperglikemia, podatność na infekcje, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, miopatia, otyłość i zmiany skórne. Wymaga to stałego monitorowania chorych oraz stosowania profilaktyki osteoporozy indukowanej GS. Na uwagę zasługuje fakt, iż podzielenie dobowej dawki GS jakkolwiek ma silniejsze działanie przeciwzapalne, to wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia efektów niepożądanych, dlatego powinno być zarezerwowane jedynie do ostrego okresu choroby.

W poszukiwaniu nowych sposobów terapii próbowano zmodyfikować dotychczasowe leczenie i zmienić codzienną dawkę GS na podawanie leku co drugi dzień. Hunder i wsp. (2) przeprowadzili próbę na 60 pacjentach z potwierdzonym histopatologicznie olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic. Po 5 dniach leczenia prednizonem w dawce 60 mg/dobę, podzielono chorych na trzy grupy: w pierwszej stosowano 90 mg prednizonu co drugi dzień. W pozostałych po 45 mg dziennie jednorazowo oraz po 45 mg/dobę w trzech podzielonych dawkach. Po miesiącu obserwacji, w grupie stosującej GS co drugi dzień odnotowano niewłaściwą odpowiedź na leczenie w aż 70% przypadków, podczas gdy w pozostałych grupach stwierdzano odpowiednio po 20% i 10%. Korzystnym efektem było natomiast znaczne zmniejszenie liczby objawów niepożądanych związanych ze sterydoterapią w grupie, w której stosowano schemat dawkowania "co drugi dzień". Bengtsson i wsp. (3) zaprojektowali podobne badanie, w którym niedostateczną odpowiedź na leczenie obserwowano u 33% pacjentów stosujących prednizon wg schematu co drugi dzień. Taka metoda dawkowania wymaga dalszych badań dla wyjaśnienia roli leczenia tego typu u chorych z różnymi postaciami ZN.

Cyklofosfamid

Innym lekiem stosowanym w terapii ZN jest cyklofosfamid (CFS). Może być podawany w postaci doustnej (2 mg/kg m.c./d) lub pulsów dożylnych (500-1000 mg/d) w odstępach kilku tygodni, w zależności od postaci choroby. Drugi sposób dawkowania jest korzystniejszy ze względu na mniejsze ryzyko rozwoju nowotworów i infekcji. W związku z kancerogennym działaniem metabolitu CFS (akroleiny) na pęcherz moczowy, niezbędna jest właściwa profilaktyka polegająca na obfitym nawodnieniu oraz podawaniu soli sodowej kwasu 2-merkaptoetanosulfonowego (mesny), wiążącej toksyczny związek. Ważne jest również okresowe wykonywanie badania ogólnego moczu, zaś w przypadku krwinkomoczu, cystoskopii.

Nowe sposoby leczenia zapalenia naczyń

Dotychczasowe metody postępowania w ZN, choć niejednokrotnie skuteczne, wiążą się z długotrwałym leczeniem, nie zawsze pozbawionym działań ubocznych. Mobilizuje to do poszukiwania ciągle nowych rozwiązań.

Postępy w leczeniu ZN polegają na:

* wprowadzaniu nowych preparatów (leki antycytokinowe, leflunomid)
* nowym zastosowaniu dotychczas znanych preparatów (immunoglobuliny i.v., mykofenolan mofetilu)
* modyfikacji dawkowania stosowanych leków (pulsy glikokortykosteroidów)
* prowadzeniu badań nad etiologią i patogenezą ZN

Mykofenolan mofetilu (MMF)

Mykofenolan mofetilu jest z chemicznego punktu widzenia estrem 2-morfolinoetylowego kwasu mykofenolowego. Jako lek immunosupresyjny stosowany jest w transplantologii, gdyż wykazuje działanie cytostatyczne w stosunku do limfocytów B i T. Wywiera działanie poprzez wybiórcze i odwracalne hamowanie dehydrogenazy monofosforanu inozyny, biorącej udział w syntezie nukleozydów guanozynowych niezbędnych do budowy DNA. Zmniejsza liczbę komórek (limfocytów i monocytów) w ognisku zapalnym.

W literaturze pojawiają się doniesienia o próbach stosowania MMF w ZN. Langford i wsp. (4) podawali MMF chorym na ziarniniaka Wegenera w celu podtrzymania remisji uzyskanej w sposób konwencjonalny, za pomocą GS i CFS. Niestety pomimo dobrej tolerancji leku, nie udało się otrzymać zadowalającego efektu klinicznego (u 43% pacjentów nastąpił nawrót choroby po około 10 miesiącach). Daina i wsp. (5) wykazali skuteczność MMF w dawce 2g/dobę, w grupie trzech chorych z chorobą Takayasu o ciężkim przebiegu.

Immunoglobuliny w wysokich dawkach - IVIG

Immunoglobuliny stosowane dożylnie w wysokich dawkach wydają się mieć wielokierunkowe działanie. Obejmuje ono m.in.:

* blokowanie receptorów Fc na fagocytach
* hamowanie aktywności składowych dopełniacza C3, C4 oraz kompleksu MAC (membranolytic attac complex, kompleks atakujący błonę komórkową) w procesie zapalnym
* hamowanie syntezy prozapalnych cytokin
* zwiększanie katabolizmu IgG poprzez blokowanie receptora FcRn
* działanie immunomodulujące (zmniejszenie produkcji autoprzeciwciał)

Większość doniesień na temat stosowania IVIG pochodzi z badań otwartych, z małą liczbą chorych lub są to opisy pojedynczych przypadków klinicznych. W dużej części ukazują one korzystny rezultat stosowania IVIG, zwłaszcza w przypadku zapalenia tętnic Takayasu. W zapaleniach naczyń związanych z występowaniem przeciwciał ANCA (ziarniniak Wegenera, mikroskopowe zapalenie naczyń), stosowanie IVIG wydaje się być również skuteczne. Aby jednak w pełni ocenić efekt leczenia, potrzebne są prospektywne, randomizowane badania, z podwójnie ślepą próbą, obejmujące dużą liczbę chorych. Liczne badania oraz dwie metaanalizy potwierdziły natomiast skuteczność stosowania IVIG w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym w chorobie Kawasaki. Rezultatem było znaczne zmniejszenie częstości występowania zmian w naczyniach wieńcowych (6).

Leflunomid

Lek, należący do grupy leków modyfikujących przebieg choroby, jest pochodną izoksazolu o działaniu immunosupresyjnym, immunomodulującym, przeciwzapalnym i antyproliferacyjnym. Metzler i wsp. opisali korzystny efekt stosowania leflunomidu w podtrzymaniu remisji (indukowanej skojarzeniem prednizolonu i cyklofosfamidu) u 20 pacjentów z ziarniniakiem Wegenera (7). Jego stosowanie daje pewne korzyści w porównaniu do metotreksatu. Może być podawany w przypadkach stężenia kreatyniny większego niż 2 mg/dL oraz w mniejszym stopniu powodował leukopenię. Ponadto obserwowano, iż przyczyniał się do remisji trwającej średnio 1,75 lat (do 2,5 lat).

Można również było zwiększać jego dawkę do 40 mg/dzień przy względnie zbliżonym profilu bezpieczeństwa i stosować 20 mg/dzień u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Leki biologiczne w zapaleniu naczyń

Do stosowanych obecnie leków biologicznych (antycytokinowych) należą:

* przeciwciało neutralizujące czynnik martwicy nowotworów (TNF)- infliksimab
* rozpuszczalny receptor TNF - etanercept
* antagoniści receptorów dla prozapalnych cytokin - anakinra.

Infliksimab to chimeryzowane mysio-ludzkie przeciwciało monoklonalne. Wykazuje powinowactwo do transbłonowej i rozpuszczalnej formy cząsteczki TNF-α. Związanie przeciwciała z cytokiną powoduje utratę przez nią aktywności biologicznej. Etanercept jest białkiem receptorowym wiążącym się z ludzkim TNF-α, które kompetycyjnie hamuje wiązanie cytokiny z jej receptorem komórkowym.

Booth i wsp. (8) przeprowadzili wieloośrodkowe badanie na 32 osobowej grupie chorych, w którym oceniali skuteczność infliksimabu w indukcji i podtrzymaniu remisji u pacjentów z ANCA-zależnym ZN (ziarniniakiem Wegenera i mikroskopowym zapaleniem tętnic). Infliksimab stosowany był jako lek towarzyszący (obok prednizolonu i CFS) w dawce 5 mg/kg wg schematu: 0, 2, 6, 10 tydzień. U 88% pacjentów udało się osiągnąć remisję i zmniejszyć dawkę GS. Te obiecujące wyniki są potwierdzane w innych niezależnych badaniach.

Skuteczne jest również leczenie preparatami skierowanymi przeciw TNF-α w chorobie Takayasu, w której stosując infliksimab lub etanercept udało się osiągnąć remisję w ciężkiej, opornej na leczenie postaci choroby.

Rituksymab jest chimeryzowanym mysio-ludzkim przeciwciałem monoklonalnym wiążącym się wybiórczo z błonowym antygenem CD20, stwierdzanym na powierzchni limfocytów B. Związanie cząstki CD20 przez Ig powoduje lizę komórki w mechanizmie zależnym od układu dopełniacza oraz cytotoksyczności zależnej od przeciwciał. Znalazł swoje zastosowanie w leczeniu samoistnej krioglobulinemii.

Leczenie niektórych chorób z grupy zapalenia naczyń

Nieco bardziej szczegółowego omówienia wymaga przegląd nowoczesnego postępowania terapeutycznego w niektórych częściej występujących chorobach z kręgu zapalenia naczyń.

Samoistna krioglobulinemia

W 5% przypadków mieszanej krioglobulinemii (KG) stwierdza się współistniejące zakażenie wirusem HBV, natomiast wiremię HCV aż u 86% chorych (9). Znaleziono wiele dowodów potwierdzających znaczącą rolę zakażenia wirusem hepatitis C w przewlekłej stymulacji układu immunologicznego i rozwoju KG, dlatego eliminacja wirusa powinna być celem u wszystkich chorych z KG współistniejącą z infekcją HCV (10).

Nowe badania dotyczące etiopatogenezy zakażenia HCV oraz związanego z tym rozwoju KG i chorób limfoproliferacyjnych, zwracają szczególną uwagę na oddziaływanie wirusowego białka E2 i cząstek CD81 na powierzchni limfocytów B i hepatocytów. Wzajemne oddziaływanie tych molekuł związane jest z translokacją t (14,18) w limfocytach B i zwiększoną ekspresją genu Bcl-2. Aktywacja tego genu hamuje apoptozę, co w konsekwencji odpowiadać ma za zwiększoną produkcję przeciwciał w KG, a dodatkowa aktywacja innych onkogenów wiąże się z rozwojem chłoniaków (10).

Zauważono, że stosowanie terapii kombinowanej interferon-alfa/rybawiryna zmniejsza populację limfocytów B noszących translokację t (14,18), zjawiska będącego jednym z czynników rozwoju KG (11). Ingerencja na poziomie reagowania cząstek HCV-E2 i CD81 stać się może w przyszłości jedną z metod leczenia. Czyniono również próby stosowania rituksymabu (MabThera) w KG. W fazie klinicznej są badania nad jego podawaniem w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Rituksymab stosowany u osób z KG wykazywał korzystny wpływ zarówno na stan kliniczny (zmniejszenie nasilenia zmian skórnych, artralgii), jak i serologiczny (obniżenie poziomu krioglobulin i czynnika reumatoidalnego, wzrost poziomu składowej dopełniacza C4) (12). Obserwowano jednak wtedy podwyższenie poziomu HCV RNA w surowicy (13).

Guzkowe zapalenie tętnic (GZT)

Na konferencji w Chapel Hill wyodrębniono z jednostki chorobowej guzkowego zapalenia tętnic (GZT), tzw. klasyczne GZT oraz mikroskopowe zapalenie naczyń (microscopic polyangiitis, MPA). Z definicji to ostatnie stanowi zapalenie naczyń przede wszystkim małej średnicy. W obrazie klinicznym MPA dominuje kłębuszkowe zapalenie naczyń i zajęcie kapilarów płucnych z możliwością krwotoków płucnych. Inne objawy obserwowane w MPA są podobne do klasycznego GZT, z tym że GZT rzadziej powoduje neuropatię obwodową w zakresie kończyn dolnych. Natomiast w klasycznym GZT nie obserwuje się zajęcia płuc i kłębuszkowego zapalenia nerek. Różnicująca dla tych dwóch pokrewnych jednostek chorobowych jest obecność nieprawidłowego obrazu angiograficznego (mikrotętniaki i zwężenie naczyń stwierdzane są w klasycznym GZT), obecność przeciwciał pANCA (60% w MPA) i dodatnia reakcja na mieloperoksydazę (90% w MPA), podczas gdy w klasycznym GZT nie wykazuje się tych przeciwciał. Dość charakterystyczne dla klasycznego GZT jest zapalenie naczyń nerek średniego kalibru z nadciśnieniem oraz duża częstość licznych mononeuropatii.

Diagnostyka różnicowa tych schorzeń ma duże znaczenie praktyczne w prognozowaniu choroby i planowaniu czasu terapii. Klasyczne GZT przebiega raczej jednofazowo ze względnie niewielką liczbą nawrotów, stąd też leczenie może być ograniczone do określonego odcinka czasu (np. roku). Natomiast w przebiegu MPA istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotów i przez to choroba często wymaga znacznie dłuższego okresu czasu, aby nie dochodziło do zaostrzeń choroby. Chorzy z aktywną postacią choroby powinni być początkowo leczeni dużymi dawkami GS. Jeśli nie obserwuje się znaczącego polepszenia stanu, należy wprowadzić do leczenia CFS. W przypadku wykazania ciężkich zmian narządowych, takich jak mononeuritis multiplex, zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, zastoinowej niewydolności krążenia, uszkodzenia nerek czy niedokrwienia w zakresie tętnicy krezkowej należy od samego początku stosować leczenie kombinowane.

Guzkowe zapalenie tętnic ze współistniejącym zakażeniem wirusowym typu B

Jednym z kryteriów klinicznych klasycznego GZT jest obecność w surowicy HBsAg lub przeciwciał anty-HBs, które rzadko stwierdza się w MPA. Implikuje to sposób postępowania terapeutycznego. W przypadku współistniejącego zakażenia wirusowego typu B (HBV) najczęściej stosowano widarabinę i interferon-alfa. Godne podkreślenia są częste powikłania obserwowane przy podawaniu leków immunosupresyjnych u chorych na GZT ze współistniejącym HBV. Ten rodzaj leczenia powoduje bowiem zaburzenia w odpowiedzi immunologicznej na zakażenie wirusowe i pogarsza przebieg choroby. Wykazano bowiem, iż długotrwała terapia GS ma negatywny wpływ na przeżycie u chorych na GZT ze współistniejącym schorzeniem wątroby na tle HBV. Podobnie niekorzystne jest nagłe przerwanie leczenia immunosupresyjnego, co zmienia odporność komórkową i może wywołać piorunujące zapalenie wątroby.

W jednym badaniu kontrolowanym nie wykazano, aby wymiana osocza dawała wyraźne korzyści w leczeniu GZT, stąd nie zaleca się jego rutynowego stosowania na początku terapii, choć w przypadkach GZT ze współistniejącym HBV taki rodzaj terapii jest nadal preferowany.

Retrospektywna analiza 66 chorych na GZT ze współistniejącym HBV wykazała, że mniejsza umieralność w okresie średnio 50±46 miesięcy była związana z podawaniem widarabiny, wymiany osocza i krótkim początkowym cyklem steroidoterapii, niż gdy stosowano GS, CFS oraz wymianę osocza (18% vs 46%) (14). Obecnie z uwagi na niepożądane objawy widarabiny, bardziej korzystne jest podawanie interferonu-alfa i/lub lamiwudyny. Bardzo zachęcający wydaje się sposób krótkotrwałego podania prednizonu, a następnie lamiwudyny (100 mg/dzień) przez okres do 6 miesięcy wraz z wymianą osocza (15).

Deimosek
_________________
GG: 1708749
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
deimosek
Super senior
Super senior


Dołączył: 13 Kwi 2004
Posty: 85
Skąd: Sosnowiec

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 12:23 pm    Temat postu: Postępy w leczeniu zapaleń naczyń - cz. III Odpowiedz z cytatem

Ziarniniak Wegenera (ZW)

Ziarniniak Wegenera stanowi martwicze zapalenie naczyń, w szczególności górnych i dolnych dróg oddechowych oraz nerek. Dla właściwego postępowania terapeutycznego istotne jest określenie czy u chorego obecny jest ograniczony (limited) czy uogólniony (severe) podtyp ZW (tabela 2).


Tabela 2. Definicje ograniczonego i ciężkiego podtypu ZW (16)

Podtyp ograniczony ZW (limited)
Chory spełnia zmodyfikowane kryteria klasyfikacyjne ACR dla ZW, ale nie są obecne objawy chorobowe, które stanowią zagrożenie życia lub są przejawem znacznego pogorszenia czynności ważnych narządów. W szczególności pod tą definicją należy rozumieć, iż:

* u chorego nie stwierdza się w badaniu moczu wałeczków z krwinek czerwonych
* jeżeli jest obecny krwinkomocz (ale bez wałeczków erytrocytarnych) stężenie kreatyniny w surowicy nie przekracza 1,4 mg/dL, jak i nie ma dowodu na zwiększenie wartości kreatyniny ponad 25% od wartości podstawowej
* zajęcie płuc ma charakter ograniczony, tak że PO2>70 mmHg lub saturacja tlenu jest >92% w temperaturze pokojowej. Krwotoki płucne mogą być uważane za należące do podtypu ograniczonego, jeśli nie ma dowodów na progresję choroby. Zależy to jednak od indywidualnej oceny prowadzącego lekarza w każdym wątpliwym przypadku
* nie stwierdza się zmian chorobowych w innych narządach (np. w przewodzie pokarmowym, narządzie wzroku, centralnym układzie nerwowym), które bez natychmiastowego wprowadzenia intensywnego leczenia (tzn. metylprednizolonu w pulsach i CFS w codziennej dawce doustnie) zagrażają utracie czynności tego narządu lub życiu chorego

Podtyp ciężki ZW (severe)
Każdy chory na ZW, który nie został sklasyfikowany jako podtyp ograniczony, z definicji należy do podtypu ciężkiego.


Postać ograniczona ZW. W postaci ograniczonej można stosować leczenie GS w kombinacji z metotreksatem (MTX) lub trimetoprimu z sulfametoksazolem (Biseptol 960 mg dwa razy dziennie). Należy jednak wystrzegać się łącznego podawania Biseptolu z MTX, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo zmian we krwi obwodowej. Zwykle rozpoczynamy podawanie MTX od dawki 0,25 mg/kg wagi ciała/tydzień (przy maksymalnej dawce 15 mg/tydzień). Należy stopniowo zwiększać MTX co tydzień o 2,5 mg do maksymalnej dawki 25 mg/tydzień pod kontrolą morfologii i enzymów wątrobowych. Leczenie MTX powinno trwać do uzyskania całkowitej remisji, a następnie jeszcze przez okres roku. W dalszym okresie dawkowanie leku można zmniejszać o 2,5 mg/tydzień co miesiąc. Jednocześnie konieczna jest substytucja kwasem foliowym oraz monitorowanie stężenia kreatyniny. Przy łagodnej niewydolności nerek wymienione dawki MTX powinny być zredukowane, a jeśli stężenie kreatyniny jest większe niż 2,0-2,5 mg% należy rozważyć zaprzestanie jego podawania.

Inną opcją terapeutyczną w ograniczonym podtypie ZW jest leczenie kombinowane GS i Biseptolu. Z dotychczas poczynionych obserwacji wynika, iż jest on mniej skuteczny niż MTX pod względem częstości nawrotów, natomiast może być użyteczny, gdy w podtrzymaniu aktywności ZW odgrywa istotną rolę współistniejące zakażenie, w tym zapalenie płuc wywołane Pneumocystis carinii. Ma to również znaczenie w podtypie ciężkim przy jednoczesnym podawaniu GS i CFS, gdy niekiedy zaleca się, aby dla zapobieżenia infekcji Pneumocystis carinii podawać Biseptol trzy razy w tygodniu.

Postać ciężka ZW. W ciężkiej postaci choroby standardowym leczeniem jest jednoczesne podawanie GS (zwykle 1 mg/kg/ dzień prednizonu) oraz CFS (2 mg/kg/dzień) ze zmniejszaniem dawki prednizonu do schematu jego podawania co drugi dzień przez łącznie 6 miesięcy oraz utrzymywania w leczeniu CFS przez okres 12 miesięcy po uzyskaniu całkowitej remisji. Przy takim sposobie leczenia u 91% z grupy 158 chorych obserwowano kliniczną poprawę, a 75% osiągało całkowitą remisję. U połowy chorych remisja utrzymywała się przez okres dłuższy niż 5 lat. Nierozstrzygnięta nadal jest kwestia optymalnego wyboru między doustnym, codziennym podawaniem CFS a leczeniem dożylnym w postaci pulsów. Z jednej strony w otwartych badaniach na niewielkiej liczbie chorych mniejsza częstość nawrotów była obserwowana u osób pobierających ten lek w formie doustnej. Są to jednak wyniki, które wymagałyby potwierdzenia na większej grupie pacjentów. Natomiast powikłania infekcyjne częściej obserwuje się podczas doustnego podawania CFS.

Odrębnym problemem jest długość podawania CFS po uzyskaniu remisji. Niektórzy autorzy zalecają, aby już w okresie 3-6 miesięcy zastąpić CFS metotreksatem. Gdy stężenie kreatyniny przekracza 2 mg/dL, zaleca się zamiast MTX azatioprynę (AZA) w dawce 2 mg/kg wagi ciała przez okres roku. Jeśli obserwuje się zaostrzenie aktywności choroby w postaci ograniczonej, można czasowo zwiększyć dawkę prednizonu lub zastosować większą dawkę MTX lub AZA. Jeśli jest to zaostrzenie ciężkiej postaci ZW, należy rozważyć ponowne włączenie CFS.

Wśród chorych na ZW często obserwuje się różne powikłania mające charakter zmian związanych z samą chorobą i podawanymi lekami. Dlatego próbuje się nowych sposobów leczenia, które by poprawiły dotychczasowe wyniki leczenia i zmniejszyły odległą śmiertelność.

Należy przypomnieć opisywane już poprzednio strategie stosowania mykofenolanu mofetilu, przeciwciał przeciw TNF-α, leflunomidu czy dużych dawek dożylnych immunoglobulin. TNF-α odgrywa rolę w patogenezie ZW. Podwójnie randomizowane kontrolowane badanie u 180 chorych na ZW leczonych etanerceptem nie przyniosło jednak istotnych różnic pod kątem częstości nawrotów u osób, u których dodatkowo podawano etanercept lub placebo. Wyniki tych ostatnich badań sugerują więc, że etanercept nie odgrywa poważnej roli w terapii ZW. Z kolei podawanie infliksimabu u chorych na ZW wprawdzie wywołało znaczący odsetek remisji choroby w ciągu 6,5 tygodni, to jednak w tej chorobie istotna jest częstość nawrotów i obecność ciężkich zakażeń (8). Biorąc pod uwagę dotychczasowe doświadczenia w leczeniu infliksimabem należy unikać podawania tego leku jednocześnie z CFS, gdyż zwiększa to ryzyko poważnych infekcji. W trakcie podawania infliksimabu konieczne jest uwzględnienie współwystępowania infekcji i rozważenie profilaktycznego podawania antybiotyku (17).

Przytoczenia wymaga również próba zastosowania dożylnego AZA w dużych dawkach u dwóch chorych z nawracającą postacią ZW, nie poddającą się ani leczeniu konwencjonalnemu, ani z użyciem blokerów TNF-α. AZA podawana była we wlewie i.v.1200 mg (17 mg/kg m.c.) raz w miesiącu. Ponadto stosowana była doustnie (100 mg/24h) w okresie między pulsami. Po ukończeniu cyklu 6 takich pulsów, kontynuowano podawanie AZA w dawce 100-150 mg/24h. Stosując ten schemat leczenia udało się osiągnąć remisję w opornej dotąd postaci choroby (18). Postulowany mechanizm działania AZA odbywa się na poziomie DNA. Zarówno sam lek, jak i jego metabolity odgrywają rolę w apoptozie limfocytów T, pośrednio poprzez oddziaływanie na geny NF-κB i bcl-XL. Obiecujące wydaje się być podawanie rituksymabu, które zostało opisane w pojedynczym przypadku jako skuteczne zarówno w uzyskaniu remisji, jak i zapobieżeniu kolejnemu nawrotowi (19).

Metodą przyszłości są próby tworzenia fuzyjnego białka zawierającego proteinazę 3 (proteazę serynową, przeciwko której skierowane są charakterystyczne dla ZW przeciwciała ANCA) oraz angiogeninę, które poprzez indukcję apoptozy eliminowałoby autoreaktywne limfocyty B.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (OZT)

OZT jest jedną z najczęstszych postaci ZN. U 40-60% pacjentów współistnieje z nią polimyalgia reumatyczna (PM). Konwencjonalna terapia GS, choć skuteczna w wielu przypadkach, wiąże się długim okresem leczenia (trwającym nierzadko 3 lata i więcej) oraz ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Najczęściej wymienianym, spośród leków modyfikujących przebieg choroby, preparatem o prawdopodobnej skuteczności w OZT jest metotreksat (MTX). Najczęściej porównywano skojarzenie MTX+GS vs monoterapia GS. Wśród różnych schematów podawania, zwykle stosowano MTX w dawce 10 mg/tydz. Jakkolwiek podkreślano korzystniejszy efekt leczenia skojarzonego, to rola jego nadal pozostaje niejasna i wymaga dalszych badań.

Ostatnie badania nad etiopatogenezą OZT podkreślają udział IL-1. W próbkach materiału (tętnicy skroniowej) pobranych od chorych, po uprzedniej stymulacji lipopolisacharydami, obserwuje się wzrost poziomu IL-1 oraz zmniejszoną produkcję TNF-α (20). Sugeruje to korzystny efekt terapeutyczny po zastosowaniu antagonistów receptora IL-1. Istnieją doniesienia o dobrych wynikach leczenia OZT infliksimabem wg schematu podobnego jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Aby jednak potwierdzić rzeczywistą skuteczność, należy przeprowadzić badania na dużej grupie pacjentów.
_________________
GG: 1708749
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
klasyka
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 01 Gru 2004
Posty: 408

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 5:15 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

uffff, przeczytalam calosc Wink trudne to bylo, zwazywszy na jezyk, ktorym zostalo opracowane Twisted Evil
deimosek napisał:

Obecnie w leczeniu układowych zapaleń naczyń najpowszechniej stosowanymi farmaceutykami są glikokortykosteroidy (GS)...

Wlasnie! zapalenie naczyn to problem nurtujacy mnie od dawna. Przed dziesiecioma laty, gdy zachorowalam, w obrazie klinicznym obserwowano nawracajace owrzodzenia podudzi (vasculitis). Wprawdzie to minelo, wraz z wprowadzeniem glikokortykosteroidow, potem pojawialo sie podczas zaostrzen i znow mijalo po wiekszych dawkach.
deimosek napisał:

...Dotychczasowe metody postępowania w ZN, choć niejednokrotnie skuteczne, wiążą się z długotrwałym leczeniem, nie zawsze pozbawionym działań ubocznych.

Jednym ze skutkow ubocznych jest "kruchosc", mala elastycznosc naczyn krwionosnych. I u mnie jakosc zyl i tetnic - po terapii kortykosteroidami - jest fatanla, niewielkie uderzenie i wylew poteznych rozmiarow. Ba! Skutki tych wylewow sa oplakane. Wszystko zalezy od tego, w ktorym miejscu nastapil wylew. Niektore bowiem sa nieodwracalne. Nie bede mowila, jakie sa to skutki, nie umiem jeszcze o tym opowiadac, jeszcze sie z tym wszystkim nie pogodzilam. Zreszta dla nowicjuszy chyba lepiej, jesli beda mniej wiedzieli.
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
deimosek
Super senior
Super senior


Dołączył: 13 Kwi 2004
Posty: 85
Skąd: Sosnowiec

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 6:16 pm    Temat postu: Kruche naczynia. Odpowiedz z cytatem

No ja wlasnie dzis bylem na USG dopplera naczyn glowy.
Nie mam prawie przeplywu w jednej z tetnic kregowych a szyjne mam zwezone.
Stad objawy niedokrwienia.
Za malo mam tez plytek krwi - ale to plus nie ma zakrzepow.
Dostalem znowu pigule (ble) i pani kazala lykac vit. B i PP.
Ma poprawic to stan moich naczyn.
Pozdrawiam
Deimose
_________________
GG: 1708749
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
klasyka
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 01 Gru 2004
Posty: 408

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 7:23 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

wiesz Olo, ja kompletnie nie pojmuje tego paradoxu.
Maloplytkowosc (u mnie wprawdzie skromna, ok. 70 tys. plytek) i zakrzepica! Wiem, ze za to odpowiedzialny jest zespol antyfosfolipidowy, ale gdzie tu logika?
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Lidia
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 22 Sty 2005
Posty: 2511
Skąd: Gliwice

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 7:54 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Laughing Nie szukaj logiki w chorobie.Ja mam tą samą jakże watpliwą przyjemność.O wyglądzie moich nóg lepiej nie mówić.Naiglupszy zastrzyk podskórny kończy się krwiakiem jakby mi" spadł z5 piętra blok cementowy"
Po pobraniu krwi wyglądam jakby mi rece chciano powyrywać .ochydztwo.
Trzymajcie się.
Na złość dolegliwościom
Lidka
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Numer GG
Monika B
Moderator
Moderator


Dołączył: 14 Lis 2004
Posty: 17279

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 7:57 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Mnie po sterydach tak sie plytki podniosly ze szok , coraz wiecej lekow na rozrzedzenie krwi i obnizajacych plytki ale ze sterydow zejsc nie moge bledne kolo a skutki .
Klasyka nawet uderzen nie trzeba .na spaniu samo się tworzy .........stany niedokrwienne najgorsze ze w glowie. .Mnie juz nie da sie pobrac krwi ani zalozyc welfronu to juz wyzsza sztuka jazdy peka toto jak banka mydlana.........
Monika......
Olo oba arykuly sa ciekawe ale niestety jezyk trzeba troche wiedzy na ten temat aby to rozgryzc nie dla poczatkujacych moze kiedys.......?
nie wszystko jednak jest tak jak profesorowie podają .kazdy pacjent
wymaga innego traktowania...Ja jestem na sterydach stale i to niemalych dawkach .....a Imuran juz otrzyjmuje 9 lat......


Ostatnio zmieniony przez Monika B dnia Wto Mar 25, 2008 6:45 pm, w całości zmieniany 1 raz
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
deimosek
Super senior
Super senior


Dołączył: 13 Kwi 2004
Posty: 85
Skąd: Sosnowiec

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 9:09 pm    Temat postu: Artykuly. Odpowiedz z cytatem

Co do artykułów - takie znalazlem najswiezsze unformacje i przekazuje.
Jesli ktosik czegos nie rozumie - chetnie wyjasnie.
Zawsze jeszcze nenya moze cos rozjasnic Wink.
Pozdrawiam
Olo
_________________
GG: 1708749
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
nenya
SuperMOD
SuperMOD


Dołączył: 04 Lip 2004
Posty: 6875
Skąd: Warszawa

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 9:11 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Cytat:
Maloplytkowosc i zakrzepica! Wiem, ze za to odpowiedzialny jest zespol antyfosfolipidowy, ale gdzie tu logika?


mnie też to od jakieś czasu nurtowało - bo niby albo się ma zakrzepicę albo przeciwnie i się człowiek wykrwawia, tak?
a tu się okazuje że można mieć i jedno i drugie na raz! zespół antyfosfolipidowy czasami bywa taki pomotany, znalazłam opis takiego zestawu:
Zespół antyfosfolipidowy z katastrofalnym krwawieniem i nawracającymi udarami mózgu jako poczatkowy objaw SLE
Division of Pediatric Hematology/Oncology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA. Rodriguez.Vilmarie@mayo.edu

Krwawienie jest rzadką manifestacją zespołu antyfosfolpidowego, chyba że jest związany z brakiem antykoagulantu, małołytkowością, albo wrodzoną wadą naczyniową. Raport dotyczy przypadku 16 letniego chłopca z wysokim antygoagulntem toczniowym, u którego początkowo występowało krwawienie z nosa, z przewodu pokarmowego i hematuria (krew w moczu). Dwa tygodnie po diagnozie rozwinąl się krwiak podtwardówkowy . W trakcie terapii polegającej m.in. na plazmaferezie, infuzjach rekombinowanego czynnika VII i koncentrtau protrombiny oraz mimo immunosupresji pacjent doznał nawracającego udaru mózgu.
Ten przypadek pokazuje, że antykoagulant toczniowy lub przeciwciała antyfosfolipidowe mogą powodować u jednego pacjenta zarówno krwotoki jak komplikacje zakrzepowe, oraz mogą w niektórych przypadkach mieć wielorakie cele dla antygenów (np czynniki koagulacji II, IX, XI).

źródło
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
martek
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 20 Wrz 2003
Posty: 552

PostWysłany: Wto Sie 16, 2005 11:38 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Witam Very Happy
Bardzo dziękuje OLo za ciekawe opracowania.
Przeczytałam wszystko ale do niektórych fragmentów muszę jeszcze raz powrócić aby zrozumieć a w zasadzie czy ja dobrze zrozumiałam. Leczenie sterydami mamy za sobą i te w bardzo dużych dawkach i aktualnie w małych dawkach. Mimo że autorzy przy SLE polecają cyklofosfamid u nas to sie nie sprawdziło. Wiem , że neoral jest nefrotoksyczny ale z uwagi na uzyskane efekty Marta nadal przyjmuje (3 lata). Z reguły lek ten podawany jest do 2 lat najwyżej , później zmienia sie na inny. Jakie będzie dalsze leczenie , odpowiedź da biopsja.
Jeśli chodzi o stan żył, u Marty jest fatalny, żeby sie wkłuć trzeba mieć szczęście. Ma mnóstwo siniaków na swoich chudych nóżkach i rączkach (tak piszę bo ich wygląd przypomina u dziecka 4-letniego, niedojedzonego).
Jeśli chodzi o płytki: jak były bardzo niskie musiała brać zocor , trwało to bardzo długo. Bardzo uciążliwe były krwawienia z nosa z założeniem przez laryngologa tamponady włącznie . Na każde badanie była wożona z wyposażeniem ratującym życie.
Teraz ma płytki w normie i nie przyjmuje zocoru.
To wszystko jest bardzo skomplikowane, i przebieg choroby i samo leczenie i zawsze trzeba szukać takiego lekarza , który ma indywidualne podejście do danego pacjenta , oczywiście nie zapominający o schematach.
Bardzo dużo jest nowych leków i badań klinicznych ale nadal uważam ,że dla nas mało dostępnych. Widze, że w badaniach tych przoduje Śląsk i chyba Wrocław. Do nas do Szczecina nawet resztki nie docierają.
Pozdrawiam
Acha jeszcze o lekach , mogących przyczynic do powstania choroby. Wymieniony jest tam m.in.hydrochlorotiazyd. Marta tego zjadła tony. Zapoczątkowało to CZD w Miedzylesiu a kontynuacja juz u nas i to trwało bardzo długo. Nie wspomne o antybiotykach z grupy penicylin.
I co chodzic z kartka do lekarza i wykłócać sie . Evil or Very Mad [/quote]
_________________
Martek
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
deimosek
Super senior
Super senior


Dołączył: 13 Kwi 2004
Posty: 85
Skąd: Sosnowiec

PostWysłany: Sro Sie 17, 2005 7:21 am    Temat postu: Zmiana immunosupresanta. Odpowiedz z cytatem

No mnie prowadzi super reumatolog. Mam do niej max zaufanie.
ALe bede musial wpasc do niej na kontrole i przedyskutowac uwagi naurologa odnosnie zmiany cyklofosfamidu na sulfasalazopiryne i dolozeniu dodatkowych lekow usprawniajacych krazenie w obrebie naczyn glowy.
Co do plytek to ostatnio zjechaly mi znacznie ponizej dolnej granicy.
Wiec musze uwazac na wszelkie klucia Wink.
Pozdrawiam
Olo
_________________
GG: 1708749
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Sro Paź 31, 2007 10:45 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Reumatologia 2007; 45, 5: 278-283
autorzy: Justyna Swarowska-Knap, Witold Tłustochowicz
abstrakt:
Praktyczne aspekty leczenia układowych zapaleń naczyń
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Pon Kwi 07, 2008 7:17 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Dorzucę jeszcze jedną rzecz traktującą o układowym zapaleniu naczyń, ziarniniakowatości Wegenera i in.

Przewodnik Lekarza 1/2008, 1: 129-132
autor: Eugeniusz Józef Kucharz

Arrow Diagnostyka i terapia układowych zapaleń naczyń
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
ludmila_07
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 21 Lis 2007
Posty: 3621

PostWysłany: Pon Kwi 07, 2008 8:29 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Mechanizmy prowadzące do rozwoju zapaleń naczyń nie są znane i na pewno są zróżnicowane. jestem pod opieką chirurga naczyniowego już 16 lat, teraz wiem że leczona byłam po omacku,
dobrze że to leczenie przeciwkrzepliwe też postępuje
nie zapomnę hałasu maszyny podającej heparynę
dzięki wielkie za ten rozszerzony dla nas temat
_________________
W swojej walce z życiem stań po stronie życia - Franz Kafka

W naszym życiu jak na palecie artysty jest jeden jedyny kolor, który nadaje znaczenie życiu i sztuce - kolor miłości
Mark Chagall
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email Numer GG Tlen
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Idź do strony 1, 2  Następny
Strona 1 z 2

 
Skocz do:  
Nie możesz pisać nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


Powered by PhPBB © 2001, 2002 phpBB Group