Nasz serwis wykorzystuje pliki cookies. Możesz je wyłączyć w ustawieniach przeglądarki. Dalsze korzystanie z witryny bez zmiany ustawień oznacza wyrażenie zgody na korzystanie z plików cookies.

rozumiem i zgadzam się
Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna WWW.TOCZEN.PL
"systemic lupus erythematosus"
 
 Lupus ChatLupus chat  FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

Twardzina układowa (Systemic Sclerosis, Scleroderma)
Idź do strony 1, 2  Następny
 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
nenya
SuperMOD
SuperMOD


Dołączył: 04 Lip 2004
Posty: 6875
Skąd: Warszawa

PostWysłany: Sob Sty 29, 2005 9:46 pm    Temat postu: Twardzina układowa (Systemic Sclerosis, Scleroderma) Odpowiedz z cytatem

Zagadnienia związane z twardziną są bardzo obszerne, w sieci są portale poświęcone tylko tej chorobie, istnieje kilka fundacji działających na rzecz chorych na różne formy twardziny - nie dam rady przetłumaczyć nawet części wiadomości (już zupełnie nie wiem od czego miałabym zacząć)
Całkiem sporo informacji zresztą można znaleźć w polskiej sieci, niestety głównie językiem medycznym i naukowym, nie ma chyba jeszcze społeczności wymieniającej się radami i doświaczeniemi - oprócz tego forum.

Żeby łatwiej było się poruszać wszystkim zainteresowanym pod artykułem najpełniej opisującym twardzinę znajdują się linki do artykułów i stron poruszających tą problematykę:

Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na twardzinę układową

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Sierakowski, dr n. med. Otylia Kowal-Bielecka, dr n. med. Ewa Gindzieńska-Sieśkiewicz, Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych AM w Białymstoku, kierownik: prof. dr hab. n. med. Stanisław Sierakowski,

OKREŚLENIE

Twardzina układowa (TU) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności, zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych, nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego, oraz mniej lub bardziej wyrażonym procesem zapalnym. Do najczęściej zajętych tkanek i narządów należą: skóra, układ kostno-stawowy, przewód pokarmowy, układ naczyniowo-sercowy, płuca, nerki i układ nerwowy. Do najbardziej charakterystycznych objawów należy twarda skóra (stąd nazwa łacińska scleroderma) oraz bardzo często występujący objaw Raynauda. Przebieg choroby ma charakter przewlekły i postępujący. W miarę czasu trwania TU stopniowo pojawiają się objawy ze strony zajętych układów i narządów wewnętrznych. Wyjątkiem jest pierwszy okres choroby (zwłaszcza w postaci uogólnionej), w którym ryzyko powikłań narządowych jest szczególnie wysokie. Jednak w każdym okresie może wystąpić tzw. przełom nerkowy, czyli ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku. Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. TU występuje u wszystkich ras etnicznych. Częstość występowania określa się jak 1:3300 osób z ogółu populacji (1, 3).

Rozpoznanie

Rozpoznanie na podstawie kryteriów ARA - tabela 1 (19). Należy podkreślić, że wśród kryteriów diagnostycznych nie znajduje się obraz badania histopatologicznego skóry ani też wynik badania kapilaroskopowego. W przypadku badania hist-pat. wymagana jest specjalna technika pobrania wycinka pozwalająca na dokładną ocenę grubości skóry a sama ocena obrazu - zwłaszcza we wczesnym okresie - może nastręczyć duże kłopoty z uwagi na odmienne obrazy spotykane w tym samym wycinku. Dlatego badanie hist-pat. zarezerwowane jest dla ośrodków referencyjnych. Natomiast badanie kapilaroskopowe w chwili obecnej może być cennym badaniem uzupełniającym jednak samo nie powinno rozstrzygać o rozpoznaniu. Obecnie trwają prace zmierzające do włączenia badania kapilaroskopowego do kryteriów diagnostycznych TU. Musi to być jednak poprzedzone powszechnie zaakceptowanym systemem klasyfikacyjnym obserwowanych zmian.

Do rozpoznania TU konieczne jest spełnienie kryterium dużego lub dwóch kryteriów małych.

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania twardziny układowej (TU) wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ang. ARA) z 1980 roku (19)

Kryterium duże :

1. Stwardnienie skóry obejmujące obszary proksymalnie od stawów śródeczno-paliczkowych

Kryterium małe:


1. Sklerodaktylia (stwardnienie skóry dystalnie od stawówśródręczno-paliczkowych)
2. Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie opuszek palców
3. Przypodstawne włóknienie płuc

Jest to jednak możliwe, wtedy kiedy mamy już do czynienia z w pełni rozwiniętą chorobą, w okresie istnienia nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych. Na początku choroby rozpoznanie TU może być przyczyną dużych trudności. Dlatego pomocne jest w każdym przypadku objawu Raynauda o niejasnym pochodzeniu wykonanie badań kapilaroskopowych (czy nie ma cech mikroangiopatii), badań obecności przeciwciał przeciwjądrowych (w przypadku wyniku dodatniego badanie przeciwciał antycentromerowych i anty Scl-70) oraz ustalenie czy nie występują blizny naparstkowe lub owrzodzenia na opuszkach palców, jak też podwyższone cechy zapalenia o nie dającej się ustalić przyczynie. W przypadku choćby jednego powyższego dodatniego badania, pacjentów należy traktować jako potencjalnie z wczesną postacią twardziny uogólnionej (3, 18 ).

Podgrupy kliniczne twardziny uogólnionej:

Analiza obrazu klinicznego choroby pozwala na wyróżnienie następujących typów klinicznych różniących się przebiegiem, występującymi powikłaniami jak również rokowaniem (3).

1. Twardzina układowa ograniczona - postać ograniczona (łac. acrosclerosis, ang. limited systemic sclerosis), dawniej zwana zespołem CREST.

Stwardnienie skóry ogranicza się do obszarów położonych dystalnie od łokci i kolan, bardzo częste charakterystyczne zmiany w zakresie skóry twarzy, częste występowanie teleangiektazji, zwapnienień w tkankach miękkich, zmian w przełyku. U większości chorych występuje objaw Raynauda, który zwykle wyprzedza wystąpienie pierwszych objawów twardziny. Ta postać ma zazwyczaj przewlekły, bardzo powolny jakkolwiek stale postępujący przebieg.

2. Twardzina układowa uogólniona (rozsiana) - postać uogólniona (ang. diffuse systemic sclerosis).

Stwardnienie skóry obejmuje obszary położone proksymalnie od łokci i kolan. Objaw Raynauda występuje rzadziej. Częściej dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc, serca.

Ta postać TU ma przebieg bardziej gwałtowny, zwłaszcza w okresie początkowym. Szybkie tempo postępu zmian skórnych oraz zajęcie narządów wewnętrznych we wczesnym okresie choroby, zwłaszcza w okresie pierwszych 3 lat, mają szczególnie złe znaczenie prognostyczne.

3. Twardzina układowa bez zmian skórnych (łac. scleroderma sine scleroderma).

Typowe objawy ze strony układów i narządów wewnętrznych z towarzyszącymi charakterystycznymi zmianami narządowymi i/lub serologicznymi, bez towarzyszących zmian skórnych.

4. Twardzina wywoływana przez środki chemiczne i leki oraz w przebiegu niektórych chorób.

Ekspozycja na niektóre substacje chemiczne może indukować zespoły twardzinopodobne, których obraz kliniczny jest zwykle identyczny z twardziną układową. Na liście tych substancji znajdują się między innymi: chlorek winylu, benzen, toluen, silikon, żywice epoksydowe, trójchloroetylen, L-hydroksytryptofan, bleomycyna i pentazocyna (Fortral), prokainamid. Zespół przypominający twardzinę może się również pojawić w przebiegu szeregu chorób narządów wewnętrznych jak np. przewlekłe immunologiczne zapalenie wątroby.

5. Twardzina w zespołach nakładania

Przypadki współistnienia twardziny układowej z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, najczęściej reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym układowym (1).


ZMIANY NARZĄDOWE

Skóra:
Stwardnienie i pogrubienie skóry, skerodaktylia, zanik przydatków skórnych, odbarwienia i przebarwienia, teleangiektazje, wapnica, atrofia paznokci (12).

Objaw Raynauda i objawy niedokrwienia:
Dotyczący najczęściej palców rąk i stóp, jak również nosa, policzków, końca języka oraz narządów wewnętrznych. W przypadkach częstych i nasilonych objawów może dojść do martwicy niedokrwiennej. Zwykle dotyczy to palców rąk i stóp (5).

Układ kostno-stawowo-mięśniowy:
Bóle stawowe o niekiedy znacznej intensywności, zapalenie błony maziowej bez cech proliferacji, przewlekłe zapalenie stawów z odkładaniem złogów fibryny, przykurcze stawowe, akroliza dystalnych paliczków dłoni i stóp, niepowikłana miopatia, zapalenie mięśni, wapnica (10).

Przewód pokarmowy:
Zaburzenie perystaltyki przełyku i jelita grubego, uchyłkowatość jelit, zmniejszenie tonusu zwieraczy, zespół złego wchłaniania, marskość żółciowa wątroby (14).

Układ naczyniowo-sercowy:
Zaburzenia rytmu i przewodzenia, zapalenie osierdzia, zmiany zastawkowe, choroba niedokrwienna, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, nagła śmierć sercowa (16).

Układ oddechowy:
Choroba śródmiąższowa płuc (zapalenie pęcherzyków płucnych i śródmiąższu z wtórnym włóknieniem), izolowane (pierwotne) nadciśnienie płucne, wtórne nadciśnienie płucne, zapalenie opłucnej, zachłystowe zapalenie płuc (6, 8 ).

Nerki i układ moczowy:
Przełom nerkowy (ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego), nadciśnienie nerkopochodne (17).

Układ nerwowy:
Zespół cieśni nadgarstka, uszkodzenie nerwów czaszkowych, zaburzenia czynności układu wegetatywnego (autonomicznego) nerwowego (10).

Układ immunologiczny:
Obecność przeciwciał przeciwjądrowych (u 90% pacjentów), przeciwciał antycentromerowych, przeciwciał przeciwko topoizomerazie I (antyScl-70), przeciwciał przeciwko RNA polimerazie I i III, czynnika reumatoidalnego klasy IgM (u 30% chorych), hipergammaglobulinemii, podwyższonego stężenia immunoglobulin IgG i IgM (18 ).

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

Przy podejrzeniu TU należy przeprowadzić staranne badanie skóry całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem elastyczności, grubości i zachowania się fałdu skórnego, stanu przydatków skórnych, przebarwień, teleangiektazji i cech wapnicy oraz badanie pod kątem obecności objawu Raynauda. Badania laboratoryjne winny uwzględnić OB, CRP, proteinogram, badanie morfologiczne krwi, badanie moczu z analizą osadu oraz badania pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych, zwłaszcza antycentromerowych, anty Scl-70, przeciwko RNA polimerazie I i III oraz kapilaroskopię celem oceny zmian o charakterze mikroangiopatii (3,18 ).

Celem potwierdzenia zmian narządowych w TU należy wykonać:

1. Układ kostno-stawowy
- badanie radiologiczne rąk i stóp
2. Układ mięśniowy
- enzymy uszkodzenia mięśni
- biopsja
- EMG
3. Przewód pokarmowy
- Rtg z kontrastem przełyku oraz pasaż jelitowy
- badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita grubego
- 24-godzinna pH-metria
- esofagomanometria
- biopsja jelita
- testy funkcjonalne jelit
- test stężenia wodoru w wydychanym powietrzu - ocena nadmiernej flory bakteryjnej
- enzymy wątrobowe
- testy wydolności wątroby
- biopsja wątroby
4. Układ naczyniowo-sercowy:
- EKG
- ECHO
- badanie dna oka
- radioizotopowa wentrykulografia talem-201
- cewnikowanie jam serca i ustalenie ciśnień w poszczególnych jamach serca
5. Układ oddechowy:
- Rtg klatki piersiowej
- testy funkcjonalne płuc
- bronchoskopia z oceną popłuczyn pęcherzykowo-oskrzeli kowych (BAL)
- spiralna tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT)
- ocena nadciśnienia w tętnicy płucnej - ECHO metodą dopplera oraz cewnikowanie prawej komory.
- badania radioizotopowe ze znakowanym Co - ocena perfuzji tkanki płucnej.
6. Układ moczowy:
- ocena parametrów wydolności nerek
- USG układu moczowego, ocena stanu i przepływu przez
tętnice nerkowe metodą Dopplera
- biopsja nere
7. Układ nerwowy:
- badanie neurologiczne
- EMG nerwów obwodowych

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

TU z objawem Raynauda we wczesnym stadium należy różnicować z wtórnymi zespołami Raynauda oraz z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej (UCTD). TU z zaznaczonymi zmianami skórnymi wymaga różnicowania ze stwardnieniem skóry w przebiegu innych chorób narządów wewnętrznych (np. przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby) lub indukowanym czynnikami zdolnymi wywoływać zmiany twardzinopodobne. Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej i szczegółowo rozważyć możliwość istnienia zespołu nakładania. W przypadku obecności powikłań narządowych należy rozważyć możliwość innej przyczyny wystąpienia objawów narządowych. Postępowanie różnicowe powinno wykluczyć obecność zakażeń wikłających zmiany narządowe jak również obecność nowotworu współistniejącego lub też wywołującego obserwowane zmiany skórne jak i narządowe (1, 2, 3).

Leczenie

Podobnie jak w innych chorobach tkanki łącznej tak i w odniesieniu do twardziny układowej nie znana jest przyczyna choroby i nie ma leczenia przyczynowego. Jednak w przypadku twardziny układowej, w przeciwieństwie do innych chorób tkanki łącznej z manifestacją stawową jak reumatoidalne zapalenie stawów czy toczeń rumieniowaty układowy, brak jest leków zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóźniać postęp procesu chorobowego. D-penicylamina i kolchicyna, które in vitro hamują syntezę kolagenu, a przez to włóknienie tkanek, w warunkach in vivo wywierają efekt niewielki lub żaden.

Jednocześnie glukokortykosteroidy szeroko stosowane w innych schorzeniach reumatycznych w przypadku TU nie mają większego zastosowania, gdyż podobnie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą powodować przełom nerkowy (7, 11).

Brak skuteczności leczenia TU - zwłaszcza w porównaniu z innymi chorobami tkanki łącznej - skłania do spojrzenia na patogenezę tej choroby i stosowanie terapii opartej na przesłankach patogenetycznych.

W patogenezie TU istotną rolę odgrywają 3 procesy:

1. zaburzenia naczyniowe prowadzące do niedokrwienia tkanek;
2. procesy zapalno-immunologiczne wyrażające się naciekami i aktywacją komórek zapalnych głównie w obrębie zajętych narządów oraz produkcją swoistych autoprzeciwciał;
3. nadmierna produkcja kolagenu i innych składników tkanki łącznej, która jakkolwiek najbardziej
charakterystyczna dla TU uważana jest za dość późny i nieodwracalny etap rozwoju choroby (9, 11).

W oparciu o powyższe przesłanki w leczeniu twardziny układowej proponuje się stosować następujące leki:
ad. 1. leki zapobiegające niedokrwieniu tkanek i jego skutkom:
- inhibitory enzymu konwertującego angiotenzynę I (IACE)
- inhibitory receptora typu I (AT1) dla angiotensyny II (losartan)
- prostacyklina
- blokery receptora dla endoteliny (bosentan)
- blokery kanału wapniowego
- nitraty
- inhibitory serotoniny
- antyoksydanty (wit. A, wit. E)

KOMENTARZ: IACE jak się wydaje powinny być stosowane w każdym przypadku występowania zaburzeń naczyniowych - a więc praktycznie u każdego pacjenta z TU. Ze względu na częste występowanie powikłań ze strony układu oddechowego szczególnie korzystne znaczenie wydają się mieć inhibitory receptora typu I (AT1) dla angiotensyny II, które w przeciwieństwie do tradycyjnych IACE nie wpływają na stężenie bradykininy i przez to nie wywołują szeregu objawów nieporządanych jak np. uporczywy kaszel.

Dwa kolejne leki (prostacykina i bosentan) wymienione powyżej cechuje wysoka skuteczność terapeutyczna jednak na drodze do szerokiego zastosowania stoi wysoka cena tych preparatów (5, 11, 17).
Jednocześnie nie należy zapominać o bezwzględnym unikaniu leków nawet w niewielkim stopniu obkurczających naczynia (m.in. inhibitory receptora b-adrenergicznego - tzw. b-blokery).

ad 2. leki hamujące procesy zapalno-immunologiczne -
leki immunosupresyjne
- Azathiopryna
- Mycofenolan mofetilu
- Cyclophosphamid
- Methotreksat
- Thalidomid
- Terapia anty-TNFa

KOMENTARZ: W dotychczasowej praktyce leczniczej leki immunosupresyjne stosowane są w gwałtownie postępującej postaci uogólnionej TU - szczególnie z wczesnym zajęciem narządów wewnętrznych i zagrożeniem życia. Obecnie stosuje się także te leki (głównie cyklofosfamid w formie powtarzanych wlewach dożylnych) m.in. już we wczesnych stadiach rozpoczynającego się włóknienia płuc i/lub serca (11).

ad. 3. leki hamujące nadmierną produkcję kolagenu:
- D-penicylamina
- Kolchicyna
- POTABA
- Interferony alfa i gamma
- Relaksyna
- Antagonista TGFb1
- Halofunginon
- Interferon beta
- Antagonista CTGF
- Inhibitory prolylhydroksylazy
- Blokery receptora dla endoteliny
- Prostacyklina i jej syntetyczne analogi

KOMENTARZ: Dotychczas poznane leki tej grupy wykazują najmniejszą skuteczność terapeutyczną spośród wszystkich trzech grup wyłonionych w oparciu o przesłanki patogenetyczne. O D-penicilaminie i kolchicynie wspomniano powyżej. Opinię tę można również rozciągnąć na inne, znane leki tej grupy. Największe nadzieje wiąże się z takimi nowymi preparatami jak antagoniści dla TGFb1 i CTGF (11).

Brak w przypadku twardziny układowej leków zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóźniać postęp procesu chorobowego i w rezultacie stosowanie jedynie mało skutecznych leków objawowych spowodowało wprowadzenie leczenia określanego jako terapia narządowo-swoista (ang. organ-based therapy). Celem tej terapii jest ochrona narządu, możliwie wczesne rozpoczęcie leczenia powstałych patologii i ewentualne remodelowanie zmian już powstałych. Terapia narządowo-swoista opiera się na założeniach o kompleksowości postępowania terapeutycznego oraz indywidualizacji leczenia uwzględniającej czas trwania i zaawansowanie zmian narządowych.

Poniżej podane są zasady prowadzenia terapii narządowo-swoistej w odniesieniu do następujących narządów u pacjentów z twardziną układową.

Objaw Raynauda i objawy niedokrwienia

Klasyczne IACE lub w przypadku zajęcia płuc losartan winny być stałym elementem postępowania leczniczego. Stosuje się także leki rozszerzające naczynia krwionośne i poprawiające przepływ naczyniowy jak: blokery kanału wapniowego, pentoksyfilina czy sadamina. Wielce skuteczna jest prostacyklina. Ostatnio wykazano skuteczność inhibitora receptora dla endoteliny (bosentan) szczególnie w leczeniu owrzodzeń palców.
W przypadku powstawania owrzodzeń konieczne jest stosowanie antybiotyków (miejscowo i/lub ogólnie) w celu zapobieżenia zakażeniu oraz postępowanie zabiegowe (eliminacja ognisk martwicy).

W leczeniu nie można pomijać eliminowania czynników powodujących skurcz naczyń jak: palenie tytoniu, zimno, stresy, leki zwężające naczynia krwionośne - np. b-blokery (4, 13).

Przełom nerkowy w przebiegu TU

Lekiem z wyboru tak w leczeniu przełomu nerkowego jak i w zapobieganiu są IACE. Wprowadzenie tej grupy leków z jednej strony istotnie zmniejszyło częstość tego typu powikłań, a z drugiej znakomicie poprawiło rokowanie. Uważa się, iż w leczeniu przełomu nerkowego krytyczne znaczenie ma wczesne rozpoznanie powikłania, zastosowanie leczenie, a zwłaszcza

IACE oraz w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego jak najszybsza normalizacja. W tych przypadkach istnieje szansa zachowania funkcji nerek. W przypadku braku zadowalającego efektu normalizacji ciśnienia tętniczego należy stosować leki blokujące receptory adrenergiczne i/lub pochodne hydrazynoftalazyny. W przypadkach, w których nastąpiło uszkodzenie nerek konieczna jest czasowa lub stała dializoterapia i rozważenie przeszczepu nerki (7).

Składowa profilaktyczna terapii narządowo-swoistej nerek w TU nie może pomijać unikania stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glukokortykosteroidów, systematycznego leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi oraz infekcji układu moczowego. Postępowanie profilaktyczne dotyczyć powinno nie tylko pierwszych 4 czy 5 lat trwania choroby (17).

Śródmiąższowa choroba płuc (zwana dawniej włóknieniem płuc) w przebiegu TU

Jest to aktualnie główna przyczyna zgonów w TU - także w twardzinie układowej ograniczonej (dawny zespół CREST) i dlatego ważne jest wczesne rozpoznanie (np. stwierdzenie alveolitis w oparciu o badanie BAL) i rozpoczęcie leczenia. Ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nerkowego nie zaleca się stosowania dużych dawek glukokortykosteroidów. Lekiem z wyboru jest cyklofosfamid (CYC), który może być stosowany w postaci wlewów dożylnych (w dawce 750-1000 mg/m2 pow. ciała) lub doustnie. Podawanie wlewów dożylnych w ww. dawce stwarza możliwość redukcji dawki kumulacyjnej, co ma istotne znaczenie ze względu na potencjalne działania uboczne CYC. Celem zminimalizowania toksycznego wpływu CYC na pęcherz moczowy stosując dożylne wlewy CYC należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu pacjenta (zalecane podanie około 1500 ml płynów) oraz stosowanie mesny. Konieczna jest również systematyczna kontrola morfologii krwi obwodowej, ocena aktywności aminotransferaz oraz badanie ogólne moczu.

Istnieje zgodność co do początkowego okresu leczenia, polegającego na podawaniu dożylnych wlewów CYC co 30 dni przez 6 miesięcy celem uzyskania supresji. Dalsze postępowanie terapeutyczne powinno być indywidualizowane. Należy rozważyć: kontynuację podawania wlewów CYC wydłużając odstępy pomiędzy poszczególnymi podaniami (np. co 2 miesiące przez pół roku, co 3 miesiące przez kolejne pół roku, a następnie co 6 miesięcy), stosowanie aztiopryny lub stosowanie mykofenolanu mofetilu. W przypadku braku efektu leczenia CYC w ww. dawkach należy rozważyć podanie dużych dawek immunosupresyjnych CYC z wtórnym przeszczepem komórek macierzystych szpiku (ASCT - autologous stem cell transplantation) (8, 15).

Izolowane nadciśnienie płucne

W leczeniu izolowanego nadciśnienia płucnego zalecane są: leki przeciwkrzepliwe - zalecane u wszystkich pacjentów, u których brak jest przeciwwskazań do tego typu leczenia oraz leki rozszerzające naczynia krwionośne takie jak: blokery kanału wapniowego, prostacyklina i jej analogi, donory NO (nitraty, L-arginina), sildenafil oraz bosentan tj. bloker receptora dla endoteliny zalecany do leczenia pacjentów z III i IV stopniem nadciśnienia płucnego. Decyzja o wyborze leku powinna być poprzedzona cewnikowaniem prawego serca oraz wykonaniem próby z lekami rozszerząjącymi naczynia. Pacjenci, u których uzyskano istotny spadek ciśnienia w czasie próby powinni być kwalifikowani do przewlekłego leczenia blokerami kanału wapniowego, natomiast pacjenci, u których nie występuje tego typu odpowiedź powinni być leczeni prostacykliną i/lub pozostałymi lekami. Leczenie winno także obejmować kontrolną tlenoterapię oraz standardowe leczenie prawokomorowej niewydolności krążenia u pacjentów, u których pojawią się pierwsze objawy (6).

Wtórne nadciśnienie płucne

Ta forma nadciśnienia płucnego spowodowana jest zmianami w miąższu płucnym i w zasadzie nie różni się od leczenia izolowanego nadciśnienia płucnego. Jedyna różnica polega na konieczności przeprowadzenia analizy czy można zahamować powstawanie zmian w tkance płucnej (np. poprzez przeprowadzenie kuracji cyklofosfamidem) (6).

Rokowanie w przypadku nadciśnienia płucnego porównywane jest do rokowania w chorobie nowotworowej. To dobrze odzwierciedla skalę trudności z jaką styka się lekarz prowadzący kurację.

Dolegliwości ze strony układu ruchu

Z uwagi na ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych z przełomem nerkowym włącznie zalecana jest duża ostrożność w stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych jak i glikokortykoidów. Lekami przeciwbólowymi z wyboru w przypadku mniejszych dolegliwości jest paracetamol, a gdy dolegliwości są duże - tramadol. W przypadku zapalenia stawów korzystny efekt może przynieść leczenie metotreksatem w małych dawkach.

W przypadku wystąpienia zapalenia mięśni wikłającego przebieg TU zalecane jest stosowanie immunosupresji przy pomocy glikortykosteroidów (z zachowaniem dużej ostrożności ze względu na ryzyko przełomu nerkowego - m.in. wskazane jest profilaktyczne stosowanie ACE-inhibitorów) i/lub leków immunosupresyjnych (10, 12).

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Najczęstszym powikłaniem ze strony przewodu pokarmowego u chorych z TU są zaburzenia perystaltyki przełyku prowadzące do zaburzeń połykania oraz choroby refluksowej przełyku. Postępowanie terapeutyczne u tych chorych obejmuje modyfikację diety, trybu życia oraz stosowanie blokerów pompy protonowej. Można również stosować antagonistów receptora H2 oraz leki prokinetyczne.

Zmiany w jelicie cienkim mogą być przyczyną zespołu złego wchłaniania, co może stwarzać konieczność suplementacji witamin lub odżywiania pozajelitowego.

Zajęcie jelita grubego może powodować zaburzenia w oddawaniu stolca zarówno w postaci uporczywych zaparć jak i biegunek. Postępowanie w tych przypadkach obejmuje: modyfikacje diety, stosowanie leków regulujących perystaltykę. W przypadku uporczywych biegunek zaleca się stosowanie chemioterapeutyków likwidujących nieprawidłową florę bakteryjną (14).

Powikłania ze strony serca

Zajęcie serca to jedna z głównych przyczyn zgonów w przebiegu TU. Może mieć postać niewydolności krążenia, zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia oraz zapalenia osierdzia. Zajęcie mięśnia sercowego jest zwykle spowodowane rozsianymi ogniskami włóknienia oraz uszkodzenia o charakterze niedokrwienia spowodowanego obliteracją drobnych naczyń krwionośnych. Niestety, obecnie brak jest specyficznego postępowania w przypadku powikłań ze strony serca. W przypadku zajęcia serca u chorego z TU zaleca się: ocenę przepływu przez naczynia wieńcowe (badanie radioizotopowe, koronarografia) - w celu wykluczenia zmian o charakterze miażdżycy naczyń wieńcowych (16).

W leczeniu stosuje się:
1. W przypadkach cech aktywnego zapalenia mięśnia sercowego: immunosupresję przy użyciu glikokortykosteroidów (ze względu na ryzyko przełomu nerkowego wskazana minimalizacja dawki, profilaktyczne stosowanie IACE, ścisłe monitorowanie pacjenta) i/lub leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na możliwość działania kardiotoksycznego). W przypadku postępu choroby pomimo leczenia konwencjonalnego należy rozważyć podanie dużych dawek leków immunosupresyjnych z wtórnym przeszczepem komórek macierzystych szpiku (ASCT) (7, 8 ).

2. We wszystkich przypadkach obowiązuje postępowanie objawowe:
a) u chorych z objawami niewydolności krążenia obowiązuje standardowe leczenie niewydolności krążenia
b) w przypadku zaburzeń rytmu - leki antyarytmiczne
c) w przypadku zaburzeń przewodzenia - elektrostymulacja serca

Terapia narządowo-swoista w przebiegu TU powinna także obejmować:

• Edukację chorego
• Zabiegi fizykoterapeutyczne i kinezyterapię - jako profilaktyka przykurczów stawowych, w dolegliwościach stawowych oraz niepowikłanej miopatii
• Terapię zajęciową
• Psychoterapię.

Monitorowanie leczenia w przypadku pacjentów z twardziną ukłądową:
- Stałe kontrole lekarskie
- Kontrola postępu choroby i obserwacja chorego
- Szybkie wdrożenie właściwego postępowania w przypadku wystąpienia powikłań narządowych
- Kontrola toksyczności stosowanego leczenia
- Unikanie zakażeń
Źródło
-------------------------------

linki:

Kamienna choroba
Twardzina - pediatria
Twardzina ograniczona u dzieci
Jak leczyć twardzinę
Sclerodermia od A do Z
Analiza aktywności genów pomoże wcześnie wykrywać twardzinę skóry

Scleroderma Foundation
Scleroderma Research Foundation
Raynauds and Scleroderma Association
Scleroderma

inne wątki na forum o twardzinie:
sclerodermia
twardzina


Ostatnio zmieniony przez nenya dnia Nie Wrz 03, 2006 2:24 pm, w całości zmieniany 7 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
martek
Master butterfly
Master butterfly


Dołączył: 20 Wrz 2003
Posty: 552

PostWysłany: Pią Lip 08, 2005 10:05 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Informacja dla osób z rozpoznaniem : twardzina, może kogoś zainteresuje.
Podaje linka: http://forum.gazeta.pl/forum/72,2.html?f=26790&w=26213510
_________________
Martek
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Wto Cze 13, 2006 7:27 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Jako, iż ten wątek gdzieś uciekł, a tematycznie wydaje się być odpowiedni dla poniższej informacji - piszę ją zatem tutaj. Nie otwieram nowego tematu dla zachowania porzadku informacyjnego.
Jest to ogólne tłumaczenie artykułu Pamidronate Alters Immune Response in Scleroderma, opublikowany na www.rheumatologynews.com, vol. 5, issue 1, page 14 (styczeń 2006).
Informacja pochodzi ze środowisk medycznych, których badania finansowały m.in. The Scleroderma Foundation i The National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Ogłoszona przez dr Kennetha J. Warringtona na dorocznym spotkaniu w American College of Rheumatology. To tak dla ścisłości i asekuracyjnie Wink , bo pojawiały się tu wiadomości o cudotwórczych terapiach. Te badania są wciąż prowadzone, a działanie wciąż pozostaje swojego rodzaju zagadką.

Pamidronate (pamidronian disodowy) zmienia odpowiedź immunologiczną w twardzinie

[...] Pojedyncza dawka pamidronianu wywołała zmiany w systemie immunologicznym, przynajmniej teoretycznie, mogąc prowadzić do redukcji wytwarzania kolagenu i procesu zwókniania w twardzinie. [...]
Zaburzenia ze strony układu immunologicznego odgrywają główną rolę w patogenezie twardziny, wraz ze zwiększoną aktywnością pewnych profibrotycznych cytokin takich, jak interleukiny-4 (IL-4), IL-13 oraz transformujący czynnik wzrostu-β (TGF-β).
Pamidronian to aminobifosfonian, który hamuje resorpcję kości oraz jest wskazany przy leczeniu hiperkalcemii (podwyższony poziom wapnia we krwi) z charakterystyką nowotworową, z przerzutami na kości oraz chorobą Pageta (in. rak Pageta). W trakcie badań stwierdzono, iż ten lek posiada także własności immunomodulujące, działając jako dodajnik dla podzespołu komórek T dokonujących rozpoznania antygenu przez powierzchowne receptory γΔ-T.
Kiedy ten podzespół komórek T zostanie aktywowany przez Pamidronian, pojawia się zmiana we wzorze cytokin. Następuje wzrost produkcji interferonów-γ (IFN-γ - cytokiny mające właściwości antyfibrotyczne). Większa aktywność IFN-γ może zmieniać substancję kolagenową pozakomórkową, "dlatego podanie pamidronianu może potencjalnie przywracać równowagę cytokin w przypadku twardziny". Ta hipoteza została przetestowana na grupie pilotażowej 19 pacjentów, z czego 3/4 stanowiły kobiety z objawami choroby ok. 11 lat. Podano im dożylnio dawkę 60 mg pamidronianu. Cyklicznie mierzono im poziom produkcji cytokin oraz aktywności limfocytów przy wykorzystaniu testu immunoabsorpcji enzymozależnej (ELISA) oraz cytometrii przepływowej.
W ciągu 48 godzin odnotowano znaczący wzrost aktywności limfocytów CD4 i CD8 (tzw. "helpery"). Po 4 tygodniach procent aktywnych limfocytów powrócił do poziomu podstawowego. Pomiędzy 4 a 8 tygodniem spadła produkcja profibrotycznych cytokin TGF-β, wraz ze wzrostem produkcji czynnika martwicy nowotworów-α (TNF-α, które regulują transkrypcję kolagenu typu 1).
Specjalistycznym testem wydzielania cytokin odnotowano, iż podzespół receptorów γΔ-T rzeczywiście bezpośrednio został pobudzony przez pamidronian do produkcji IFN-γ. Cytokiny z tych komórek T mogą później oddziaływać pośrednio na inn podzespoły komórek, wywołując dalszą aktywację strumieniową.
Przez cały czas trwania badań monitorowano stan pacjentów ze względów bezpieczeństwa. Lek tolerowany był dobrze. Czterech pacjentów skarżyło się na krótkotrwałe symptomy grypopodobne po 48 godzinach. Jednakże takie objawy występowały przy wcześniejszym podawaniu pamidronianu. [...]

Powyższe odkrycia stanowią pewną bazę dla dalszych badań i studiów, w których pamidronian może być wykorzystywany dla antyfibrotycznej modulacji IFN-γ, TNF-α i TGF-β).



Zobaczymy co z tego wyniknie [przyp. tłum.]


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Sro Cze 28, 2006 8:18 pm, w całości zmieniany 1 raz
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
barbara
Stary wyjadacz
Stary wyjadacz


Dołączył: 20 Mar 2006
Posty: 117

PostWysłany: Sro Cze 28, 2006 8:08 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Laughing kurcze moze jest jakas nadzieja!!!!!!!!!!!!!
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Pią Lip 14, 2006 7:06 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Oto kolejna informacja, tym razem nt. przeciwciał ANA w twardzinie układowej i rozpoznaniu twardziny układowej. Długi, ale może być przydatny. Wink Artykuł zaczerpnięty z www.termedia.pl (bezpłatny)

Reumatologia 3/2006
Artykuł przeglądowy
Przeciwciała przeciwjądrowe w twardzinie układowej – charakterystyka antygenowa i znaczenie kliniczne

RU 2006; 44, 3: 169–175

autor: Mariusz Puszczewicz

Wstęp
Twardzina układowa należy do układowych chorób tkanki łącznej, które cechuje przewlekły proces zapalny o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się ona uogólnionym zwłóknieniem skóry oraz narządów wewnętrznych, co jest efektem m.in. nadmiernej syntezy i dojrzewania kolagenu. Wyodrębniono 2 postacie twardziny – postać ograniczoną oraz układową. W przebiegu twardziny układowej stwierdza się różnego rodzaju zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, zarówno typu komórkowego, jak i humoralnego. Ich przejawem jest m.in. obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w surowicy krwi i płynach ustrojowych [1]. Chociaż mechanizmy indukcji ANA nie są do końca w pełni poznane, zjawisko autoimmunizacji jest uważane za czynnik biorący istotny udział w etiologii i patogenezie twardziny układowej. Wynika to z faktu, że ANA nieomal zawsze (w ponad 95%) stwierdza się u chorych na twardzinę układową, oraz że obserwuje się swoiste dla choroby autoprzeciwciała, których nie stwierdza się w zdrowej populacji. Przeciwciała przeciwjądrowe występują u 85–97% chorych na twardzinę układową, wykazują jednak niską swoistość. Reagują głównie z antygenami jąderka (tab. I). W przeciwieństwie do tocznia układowego oraz innych układowych chorób tkanki łącznej, ANA są skierowane przeciwko jednemu antygenowi. W metodzie immunofluorescencji pośredniej ANA powodują jąderkowy (ryc. 1.), plamisty (ryc. 2.) lub centromerowy (ryc. 3.) typ fluorescencji. W zależności od swoistości antygenowej ANA mogą dawać różne typy fluorescencji (tab. II). ANA u chorych na twardzinę układową występują zwykle w wysokim mianie, są głównie klasy IgG i IgM. Znaczenie kliniczne jest uzależnione od swoistości antygenowej tych autoprzeciwciał.

Charakterystyka antygenowa wybranych autoprzeciwciał Kinetochor
Kinetochor jest trójlaminarną strukturą białkową, znajdującą się na centromerowym odcinku każdej chromatyny. Jest zbudowany z trzech płytek, z których najbardziej zewnętrzna składa się z luźnej sieci włókien i filamentów. Do kinetochorów przyczepiają się mikrotubule wrzeciona podziałowego. Kontroluje on segregację chromatyd podczas mitozy, jest rejonem zapoczątkowania polimeryzacji i depolimeryzacji mikrotubul.

Struktura antygenu
Głównym antygenem są 4 białka kinetochorów znajdujących się w obrębie centromerów, szczególnie w CENP-B (80 kD) oraz z CENP-A (17 kD), CENP-C (140 kD) i CENP-D. Wszystkie przeciwciała, określane mianem przeciwciał przeciwcentromerowych, reagują głównie z CENP-B.

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała te powodują centromerowy typ fluorescencji (ryc. 3.), który charakteryzuje się obecnością małych, jednakowej wielkości ziarnistości (zwykle powyżej 50) równomiernie rozłożonych w jądrze komórkowym.

Znaczenie kliniczne
Przeciwciała przeciwcentromerowe (kinetochor) występują u 22–36% chorych na twardzinę układową. Ich obecność koreluje z objawem Raynauda. Tego typu przeciwciała stwierdza się u 90% chorych z postacią ograniczoną twardziny układowej. Wykazano także, że ich występowanie koreluje ze wzrostem ryzyka choroby nowotworowej [2]. Przeciwciała te stwierdza się u chorych na zapalenie tarczycy typu Hashimoto, któremu towarzyszył objaw Raynauda [3] oraz u chorych z twardziną układową i z pierwotną żółciową marskością wątroby [4], a także u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Większość autorów uważa, że przeciwciała przeciwcentromerowe są swoiste dla twardziny ograniczonej.

Topoizomeraza I (Scl-70) Struktura antygenu
Przeciwciała reagują z regionem katalitycznym DNA topoizomerazy I, który bierze udział w przecinaniu superheliksy w czasie procesu transkrypcji lub replikacji DNA. Enzym ten jest białkiem 100 kD, choć początkowo uważano, że jego masa cząsteczkowa wynosi 70 kD.

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała te powodują gruboziarnisty typ fluorescencji jąderek. Do ich oceny wykorzystuje się również metodę immunodyfuzji, immunoblottingu oraz ELISA [5].

Znaczenie kliniczne
Przeciwciała przeciw topoizomerazie I występują u 22–40% chorych na twardzinę. Są one wykładnikiem rozległych zmian skórnych oraz zajęcia bliższych części powłok ciała [6]. Wykazano, że u osób, które mają te przeciwciała, przebieg choroby jest długi i charakteryzuje się włóknieniem płuc oraz zajęciem serca [7]. Stwierdzenie przeciwciał jest często związane z występowaniem choroby nowotworowej. Przeciwciała te, wspólnie z przeciwciałami przeciw centromerom, służą do zróżnicowania twardziny układowej i ograniczonej. Około 40% chorych na twardzinę układową nie ma przeciwciał przeciw Scl-70 [8], a mniej niż 1% chorych może mieć przeciwciała przeciw centromerom i Scl-70. Ostatecznie jednak zarówno przeciwciała przeciw centromerom, jak i Scl-70 można stwierdzić także u chorych na inne układowe choroby tkanki łącznej.

Topoizomeraza II DNA
Jest to enzym, uczestniczący w formowaniu szkieletu chromosomowego oraz macierzy jądrowej, utrzymujących pętle chromatynowe. Enzym ten wykazuje powinowactwo do regionów DNA, określanych jako SAR i MAR. Topoizomeraza II jest uznawana za znacznik proliferacji. Jest także substratem kaspaz i uczestniczy we wstępnej fragmentacji DNA do odcinków wielkocząsteczkowych (HMW), wiąże się z chromatyną w odstępach ok. 300 tys. par zasad w procesie apoptozy.

Struktura antygenu
Wspólnie z topoizomerazą II zidentyfikowano białko SC1, należące do wielkocząsteczkowych białek szkieletu chromosomowego.

Metody badania
Przeciwciała reagujące z topoizomerazą II są oceniane przy użyciu metody ELISA. Nie zidentyfikowano typu fluorescencji, jaką wywołują te przeciwciała w metodzie immunofluorescencji pośredniej. Znaczenie kliniczne Przeciwciała przeciw topoizomerazie II obserwowane są u 22% chorych na twardzinę układową, szczególnie u tych z nadciśnieniem tętniczym [9].

Wa (NEFA/Nukleobindyna 2)
Przeciwciała przeciw Wa reagują z nukleobindyną 2, białka wiążącego jony wapnia, biorącego udział w apoptozie, utrzymaniu homeostazy wapniowej komórki oraz czynności aparatu Golgiego.

Metody badania
Do oceny przeciwciał reagujących z antygenem Wa wykorzystuje się jedynie metodę ELISA. Tego typu przeciwciała nie powodują fluorescencji jądra ani jąderka komórkowego, w klasycznej metodzie immunofluorescencji pośredniej nie wykazuje się zatem obecności ANA.

Znaczenie kliniczne
Przeciwciała przeciw Wa występują u 33% chorych na twardzinę układową. Wykazano je u nielicznych chorych na toczeń układowy, z zespołem nakładania, zapaleniem wielomięśniowym i skórno-mięśniowym oraz u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów z cechami hipogammaglobulinemii i obniżenia stężenia składowych dopełniacza [10].

RNA polimerazy
Przeciwciała reagują z RNA polimerazami komórek eukariotycznych, które zawierają 3 klasy enzymów. RNA polimeraza I bierze udział w syntezie prekursorów rRNA w jąderku komórkowym. RNA polimeraza II bierze udział w transkrypcji genów niektórych małych RNA, RNA polimeraza III syntetyzuje niektóre małe jądrowe RNA oraz 5S rRNA i tRNA.

Struktura antygenu
Polimerazy RNA składają się z 2 wielkocząsteczkowych polipeptydów oraz z końcowych 6 mniejszych podjednostek. RNA polimeraza I składa się z ok. 13 podjednostek białkowych. Determinanta antygenowa znajduje się w białku o masie cząsteczkowej 210 kD.

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała przeciw RNA polimerazie powodują punktową fluorescencję jąderek w komórkach w okresie spoczynku, a w metafazie fluorescencję punktową w miejscach kondensacji chromatyny. Ocenia się je także z wykorzystaniem metody immunoprecypitacji oraz immunoblottingu.

Znaczenie kliniczne
Przeciwciała przeciw RNA polimerazie występują u 4–23% chorych na twardzinę układową, ich obecność jest związana z uogólnionym stwardnieniem skóry [11]. Spośród przeciwciał reagujących z RNA polimerazami, najbardziej swoiste dla twardziny układowej są przeciwciała reagujące z RNA polimerazą I i III. Te ostatnie są uważane za wykładnik serologiczny przełomu nerkowego u chorych na twardzinę układową [12].

Fibrylaryna (U3snoRNP)
Nazwa pochodzi od powiązania białka z fibrylarnymi strukturami jąderka. Białko to znajduje się w ciałkach zwiniętych jądra komórkowego i uczestniczy w dojrzewaniu prekursorowego rRNA [13].

Struktura antygenu
Antygenem jest białko34 kD, bogate w NG, NG-dwumetyloargininę, będące składową U3 małych jąderkowych rybonukleoprotein (snRNP).

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała przeciw fibrylarynie powodują bryłowaty typ fluorescencji jąderek. Często współwystępują razem z przeciwciałami przeciw Scl-70 oraz przeciwcentromerowymi. Można je także wykazać przy użyciu metody immunoblottingu oraz immunoprecypitacji.

Znaczenie kliniczne
Przeciwciała reagujące z fibrylaryną występują u 8–10% chorych na twardzinę. U 90% chorych mających te autoprzeciwciała stwierdza się zajęcie serca oraz płuc. Przyjmuje się, że ich występowanie jest związane z układową postacią twardziny, charakteryzującą się zajęciem narządów miąższowych [14]. Wykazano ich istnienie również u chorych na postać ograniczoną twardziny [15], jednak nie obserwowano żadnej korelacji klinicznej ani laboratoryjnej.

Th snRNP (RNaza MRP, 7-2 RNA)
Przeciwciała te reagują z Th snRNP, znajdującą się głównie w jądrze komórkowym, która bierze udział w tworzeniu prekursorów tRNA, replikacji mitochondrialnego DNA oraz biogenezie rybosomów [16].

Struktura antygenu
Antygenem jest 40 kD białko, wchodzące w skład kompleksu Th snRNP.

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała te powodują homogenny typ fluorescencji jąderek.

Znaczenie kliniczne
Przeciwciała przeciw Th występują u 4–10% chorych na twardzinę układową. Stwierdzono, że u osób mających tego typu przeciwciała częściej obserwuje się cechy twardziny ograniczonej, obrzęki palców, zajęcie jelita cienkiego, niedoczynność tarczycy oraz zapalenie stawów lub ich bóle [17].

PM-Scl
Struktura antygenu Przeciwciała reagują zwykle z kompleksem 11–16 białek jąderkowych o masie cząsteczkowej 100 kD, 70 kD, 75 kD i 37 kD, wykazujących właściwości 3’- do 5’-eksorybonukleazy i biorących udział w tworzeniu i degradacji rybosomalnego RNA [18].

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała te powodują homogenny typ fluorescencji jąderek.

Znaczenie kliniczne
Tego typu przeciwciała stwierdza się u 3% chorych na twardzinę układową. Zwykle występują one u osób z twardziną układową z towarzyszącymi zmianami w obrębie ścięgien i zajęciem nerek [19]. Około 50% chorych z zespołem nakładania twardziny i zapalenia wielomięśniowego ma te przeciwciała.

NOR90 (hUBF) Struktura antygenu
Wykazano, że antygenem jest ludzki jąderkowy czynnik transkrypcji wiążący się powyżej startu (hUBF), który występuje w dwóch postaciach, tj. cząsteczki 97 kD i 94 kD.

Metody badania
W metodzie immunofluorescencji pośredniej przeciwciała przeciw NOR90 powodują fluorescencję jednego lub kilku małych punktów w jąderkach komórek, będących w metafazie.

Znaczenie kliniczne
Uważa się, że przeciwciała przeciw NOR90 występują głównie u chorych na twardzinę układową, jednak w nielicznych przypadkach można je stwierdzić u osób chorych na toczeń układowy czy reumatoidalne zapalenie stawów, a także na choroby nowotworowe [20].

Inne przeciwciała
Spośród przeciwciał stwierdzanych u chorych na twardzinę układową należy wymienić przeciwciała przeciwhistonowe, przeciwciała reagujące z anhydrazą węglową, przeciw HMG [21], przeciw hsp 90, przeciw ku [16], przeciw Ro, przeciw tRNA, przeciw su. Opisano także przeciwciała przeciw Sp1 – aktywatorowi transkrypcji RNAPII. Wykazano, że przeciwciała te korelują z występowaniem objawu Raynauda [22]. Goldblatt i wsp. stwierdzili przeciwciała blokujące receptory muskarynowe M3, wykazując, że ich obecność może prowadzić do zaburzeń czynności przewodu pokarmowego u chorych na twardzinę układową [23]. Natomiast Lee i wsp. u chorych na twardzinę układową wykazali przeciwciała reagujące z białkiem B, wiążącym DNA (dbpB), uważając je za marker serologiczny o znaczeniu prognostycznym [24]. Obserwowano także przeciwciała reagujące z aneksyną V oraz ich związek ze zmianami niedokrwiennymi w obrębie palców [25]. U chorych na twardzinę układową stwierdza się również przeciwciała ANCA [26]. Uważa się jednak, że ich obecność jest raczej wynikiem działania leków lub zapalenia naczyń, a nie samej choroby. Ostatnio opisano również przeciwciała reagujące z epitopem znajdującym się w obrębie ciałka pośredniego (midbody antibodies), których występowanie jest związane z postacią ograniczoną twardziny [27].

Aspekty praktyczne
W praktyce klinicznej, aby rozpoznać twardzinę układową, wykorzystuje się miano i rodzaj fluorescencji jądra komórkowego. Miano ANA jest zwykle powyżej 1/160, natomiast typy fluorescencji są na tyle swoiste, że umożliwiają ustalenie prawidłowego rozpoznania. Szczególnie przydatny jest typ jąderkowy – charakterystyczny dla twardziny układowej, oraz centromerowy – występujący u osób z zespołem CREST. W wypadku, gdy objawy kliniczne sugerują rozpoznanie twardziny układowej, a w metodzie immunofluorescencji pośredniej stwierdza się ANA o plamistym typie fluorescencji, należy ocenić swoistość antygenową autoprzeciwciał. Do tego celu służy metoda ELISA i określenie za jej pomocą występowania przeciwciał reagujących z topoizomerazą I (Scl-70). W praktyce klinicznej istotne jest także różnicowanie układowej i ograniczonej postaci twardziny. Występowanie ANA, rodzaj fluorescencji oraz określenie swoistości antygenowej umożliwia odpowiednie rozpoznanie (tab. III).

-------------------------
Piśmiennictwo
1. Tan EN. Antinuclear antibodies: Diagnostic markers for autoimmune diseases and probes for cell biology. Adv Immunol 1989; 44: 93-8. 2. Higuchi M Horiuchi T, Ishibashi N, et al. Anticentromere antibody as a risk factor for cancer in patients with systemic sclerosis. Clin Rheumatol 2000; 19: 123-7. 3. Weiner ES, Earnshow WC, Senecal JL, et al. Clinical associations of anticentromere antibodies and antibodies to topoisomerase I. A study of 355 patients. Arthritis Rheum 1988; 31: 378-85. 4. Akimoto S, Ishikawa O, Takagi H, et al. Immunological features of patients with primary biliary cirrhosis (PBC) overlapping systemic sclerosis: a comparision with patients with PBC alone. J Gastrenterol Hepatol 1998; 13: 897-901. 5. Hildebrandt S, Weiner ES, Senecal JL, et al. Autoantibodies to topoisomerase I (Scl-70): analysis by gel diffusion, immunoblot, and enzyme-linked immunosorbent assay. Clin Immunol Immunopathol 1990; 57: 399-410. 6. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr. Clinical correlation and prognosis based on serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis Arthritis Rheum 1988; 31: 196-203. 7. Murata I, Takenaka K, Shinohara S, et al. Diversity of myocardial involvement in systemic sclerosis: an 8-year study of 95 Japanese patients. Am Heart J 1998; 135: 960-9. 8. Spencer-Green G, Alter D, Welech HG. Test performance in systemic sclerosis: anti-centromere and anti-Scl-70 antibodies. Am J Med 1997; 103: 242-8. 9. Grigolo B, Mazzetti I, Meliconi R, et al. Anti-topoisomerase II alpha autoantibodies in systemic sclerosis – association with pulmonary hypertension and HLA-B35. Clin Exp Immunol 2000; 121: 539-42. 10. Yamauchi Y, Nojima T, Shirai Y, et al. Molecular cloning of the Wa autoantigen and clinical features of anti-Wa autoantibodies (abstract). Arthritis Rheum 2002; 46: S130. 11. Kuwana M, Kaburaki J, Mimori T, et al. Autoantibody reactive with three classes of RNA polymerases in sera from patients with systemic sclerosis. J Clin Invest 1993; 91: 1399-403. 12. Phan TG, Cass A, Gillin A, et al. Anti-RNA polymerase III antibodies in the diagnosis of scleroderma renal crisis sine scleroderma. J Rheum 1999; 26: 2489-92. 13. Dragon F, Gallagher JE, Compagnone-Post PA, et al. A large nucleolar U3 ribonucleoprotein required for 18S ribosomal RNA biogenesis. Nature 2002; 417: 967-70. 14. Tormey VJ, Bunn CC, Denton CP, et al. Anti-fibrillarin antibodies in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1157-62. 15. Yimane K, Ihn H, Kubo M, et al. Anti-U3 snRNP antibodies in localised scleroderma. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1157-8. 16. Lee B, Craft JE. Molecular structure and function of autoantigens in systemic sclerosis. Int Rev Immunol 1995; 12: 129-44. 17. Yamane K, Ihn H, Kubo M, et al. Antibodies to Th/To ribonucleoproteine in patients with localized scleroderma. Rheumatology 2001; 40: 683-6. 18. Brouwer R, Pruijn GJ, van Venrooij WJ. The human exosome: an autoantigenic complex of exoribonucleases in myositis and scleroderma. Arthritis Res 2001; 3: 102-4. 19. Reimer G, Steen VD, Penning CA, et al. Correlates between autoantibodies to nucleolar antigens and clinical features in patients with systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1988; 31: 525-8. 20. Fujii T, Mimori T, Akizuki M. Detection of autoantibodies to nucleolar transcription factor NOR90/hUBF in sera of patients with rheumatic diseases by recombinant autoantigen – base assays. Arthritis Rheum 1996; 39: 1313-7. 21. Ayer LM, Senecal JL, Martin L, et al. Antibodies to high mobility group proteins in systemic sclerosis. J Rheum 1994; 21: 2071-4. 22. Spain TA, Sun R, Gradzka M, et al. The transcriptional activator Sp1, a novel autoantigen. Arthritis Rheum 1997; 40: 1085-8. 23. Goldblatt FG, Gordon TP, Watermann SA. Antibody mediated gastrointestinal dysmobility in scleroderma. Arthritis Rheum 2002; 390: S178. 24. Jeoung DI, Bong Lee E, et al. Autoantibody to DNA binding protein B as a novel serologic marker in systemic sclerosis. Biochem Biophys Res Commun 2002; 299: 549-54. 25. Sigiura K, Muro Y. Anti-annexin V antibodies and digital ischemia in patients with scleroderma. J Rheum 1999; 26: 2168-72. 26. Endo H, Hosono T, Kondo H. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in 6 patients with renal failure and systemie sclerosis. J Rheum 1994; 21: 864-7. 27. Tausche AK, Conrad K, Seidel W, et al. Anti-midbody antibodies as a possible predictive factor for special limited or abortive form of systemic sclerosis? Ann Rheum Dis 2005; 64: 1237-8.


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Czw Lip 27, 2006 5:17 pm, w całości zmieniany 1 raz
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
nenya
SuperMOD
SuperMOD


Dołączył: 04 Lip 2004
Posty: 6875
Skąd: Warszawa

PostWysłany: Pią Lip 14, 2006 7:33 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Łoo! Dzięki, bardzo ciekawe, od dawna staram się dojść do ładu z pciałami, jakoś sobie wszystko poukładać, bo to nie jest prosta sprawa,
teraz właśnie wyprostowało mi się, że przeciwciała ACA to w zasadzie ANA a dokładniej przeciwciała antycentromerowe czyli przeciwcentromerowe zwane także autoprzeciwciałami Kinetochor
Rolling Eyes
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Pią Lip 14, 2006 9:24 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Widzisz, masz fart dzisiaj Laughing Nie to, co ja - znajduję coś, czego właściwie nie szukałem Wink Ale, że trafiłem to zamieszczam. W każdym razie, trochę to długie (dwa razy czytałem) ale porządkuje pewne informacje nt. przeciwciał. Cieszę się, że wyjaśniło pewne kwestie. Wink
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Czw Lip 27, 2006 6:30 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Kolejne doniesienie (w wolnym tłumaczeniu) - ciakawostka dot. diagnostyki twardziny. Coś się jednak dzieje w tej nauce. Oby tak dalej.

Videokapilaroskopia obrąbka naskórkowego paznokcia (tzw. wał paznokcia) ułatwia diagnozę twardziny

Videokapilaroskopia wału paznokcia może być wykonana dla odróżnienia pierwotnych i wtórnych form twardziny, ogłosił dr Maurizio Cutolo na dorocznym European Congress of Rheumatology w Amsterdamie.

W ostatnich kilku latach, wykorzystywanie w Europie procesu badania mikroskopowego naczyń kapilarnych głębszych warstw skóry jako narzędzia diagnostycznego nabrało tempa. Obecnie kapilaroskopia jest szeroko stosowana, mówi dr Ariane Herrick, wykładowca reumatologii na University of Manchester w Anglii.

Podczas gdy wiele klinik wciąż używa oftalmoskopu do badania naczyń podpaznokciowych, lekki stereomikroskop lub videomikroskop daje najlepszy obraz.

Dr Cutolo i grupa naukowców z laboratorium reumatologicznego na Uniwersytecie w Genui we Włoszech przedstawili swoje "odkrycie", które pozwalają określić objawy twardziny we wczesnej fazie, lub też zaawansowaną chorobę, w oparciu o trzy wyraźne zapisy videokapilaroskopii wału paznokciowego:

1. Powiększone kapilary (naczynia włosowate) - homogenicznie i nieregularnie powiększone drobne naczynia włosowate są postrzegane w najwcześniejszej fazie diagnozy zespoły Raynauda, jako wyniku choroby tkanki łącznej.

Typowy kształt pętli powiększonej włośniczki w skórze jest wyraźny. Obecność nawet pojedynczej pętli z określonym lub homogenicznym kształtem o średnicy przekraczającej 50 μm powinno być rozważane jako potencjalny marker mikroangiopatii związanej z wczesnymi objawami twardziny. W ostatnich badaniach, powiększone kapilary zaobserwowano u 100% pacjentów z twardziną systemową.

2. Miejscowe mikrokrwotoki - są również symptomem uszkodzenia drobnych naczyń we wczesnej fazie choroby. Drobne urazy powinny zostać wykluczone zanim wyniki badań przypisze się do objawów wtórnego zespołu Raynauda.

3. Obrzęk - najczęściej obserwowany przy brodawkach warstwy właściwej skóry, głównie w aktywnych przypadkach twardziny.

4. Angiogeneza (rozwój naczyń) - objawy nowotworu naczyń, oznaka późnej choroby, mogą ulegać zmianom.
(...)

5. Zanik naczyń lub obszary beznaczyniowe - ograniczonaliczna naczyń włosowatych - mniej niż 30 na 5 mm w obrąbku naskórkowym paznokcia - jest cechą charakterystyczną wtórnego zespołu Raynauda. W zaawansowanej twardzinie systemowej, tylko około 20% naczyń może nie ulegać żadnym zmianom. (...) Szybko postępujący zanik naczyń jest wskazuje na objawy twardziny nawet przy zespole Raynauda.

Dr Herrick oraz Dr Cutolo pracują nad bardziej zaawansowanymi metodami kapilaroskopii, która obejmuje otrzymywanie zdjęć cyfrowych.

Źródło
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Sro Lis 01, 2006 2:49 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Przypadkiem mnie wciągnęło... Smile


Reumatologia 2/2006, 44, s. 95-101
www.termedia.pl
Grzegorz Pulkowski, Jacek Budzyński, Maria Kłopocka, Maciej Świątkowski


Przewód pokarmowy u chorego na twardzinę układową


Przewód pokarmowy jest najczęściej zajętym narządem wewnętrznym w przebiegu twardziny układowej. To powikłanie układowej choroby rzadko decyduje o rokowaniu pacjenta, często jest jednak przyczyną dolegliwości, niejednokrotnie opornych na dostępne metody leczenia. Celem niniejszej pracy jest przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego tego tematu.

Patofizjologia

Dysfunkcja przewodu pokarmowego u chorego na twardzinę może wynikać z 3 patomechanizmów:

a) uszkodzenia przewodu pokarmowego zależnego od szeroko rozpowszechnionej waskulopatii i zaburzeń funkcji mięśni gładkich (np. zapalenie przełyku, przewlekła niedrożność rzekoma, pneumatoza jelita, owrzodzenia okrężnicy),
b) działania niepożądanego farmakoterapii (niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ, steroidy, leki immunosupresyjne),
c) zakażenia przewodu pokarmowego wskutek stosowanej immunosupresji (kandydiaza, zakażenie wirusem cytomegalii i Herpes) lub upośledzenia bariery żołądkowej w wyniku stosowania leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego, głównie inhibitorów pompy protonowej, co wraz z defektem wydzielania ochronnych immunoglobulin (IgA) oraz spowolnieniem perystaltyki jelitowej może sprzyjać kontaminacji bakteryjnej jelita cienkiego z klinicznymi objawami tego zespołu [1]. Mechanizmy zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego u pacjentów ze sklerodermą układową nie są do końca poznane. Tłumaczy się je zwłóknieniem błony podstawnej nabłonka, włóknieniem komórek mięśni gładkich (tkanka włóknista zastępuje mięśnie), skutkami działania przeciwciał przeciw receptorom muskarynowym typu M3, przeciwciał antyneurokininowych, antycentromerowych i anty-Scl-70, blokadą kanałów wapniowych aktywowanych potencjałem (ang. voltage gated calcium channels – VGCCs) oraz dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego [2]. Wyróżnia się 3 fazy rozwoju zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego u chorych na twardzinę. W pierwszej dominuje dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego. Charakteryzuje ją redukcja aktywności wędrującego kompleksu motorycznego (migrating motor complex – MMC) i zanik odruchów śródściennych. Fazie tej często towarzyszy występowanie objawu Raynauda. W jej przebiegu leki prokinetyczne o działaniu miogennym są skuteczne. W drugiej fazie rozwoju zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego, mieszanej, leki prokinetyczne nie są już tak skuteczne, m.in. wskutek postępującego niedokrwiennego uszkodzenia nerwów autonomicznych i mięśni gładkich. Trzecią z faz charakteryzuje zanik (zwłóknienie) mięśni gładkich i brak odpowiedzi na stymulację cholinergiczną [3]. Osobne zagadnienie stanowi związek procesu twardzinowego z chorobą nowotworową, którego przesłanką jest udowodniona zależność między zapaleniem skórno-mięśniowym (dermatomyositis) i procesem neoplazji. Szczególnie zagrożeni nowotworem są pacjenci płci męskiej, u których twardzina rozwinęła się w póŸniejszym wieku i przebiega ze znacznym zaawansowaniem zmian skórnych oraz z obecnością przeciwciał antycentromerowych, przeciwjądrowych i anty-Scl-70 [4]. Najszerzej akceptowanym mechanizmem predysponującym pacjentów z układową sklerodermą do rozwoju nowotworów jest włóknienie tkanki łącznej narządów, szczególnie płuc. Należy pamiętać ponadto, że powstawaniu nowotworów, zwłaszcza układu chłonnego, może sprzyjać terapia immunosupresyjna, szczególnie gdy stosuje się cyklofosfamid w megadawkach [5].

Jama ustna

Zaburzenia czynności jamy ustnej u pacjentów z twardziną układową mogą polegać na trudności w otwarciu ust, uczuciu suchości jamy ustnej oraz przyspieszonej utracie zębów, wynikającej z występujących u 30% chorych zmian w dziąsłach typu pogrubienia lub zaniku blaszki zbitej zębów i zapalenia dziąseł [6]. Objawy te wynikają najczęściej z uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego (defekt wydzielania śliny) oraz zwłóknienia tkanki łącznej i mięśni. W celu zapobieżenia tym zmianom proponuje się częstą kontrolę stomatologiczną i ścisłe przestrzeganie higieny jamy ustnej, abstynencję alkoholową, ssanie lodu, żucie gumy, stosowanie pilokarpiny oraz regularne ćwiczenia mięśni jamy ustnej i twarzy [6].

Przełyk

Zaburzenia czynnościowe i morfologiczne przełyku występują u 75–90% pacjentów ze sklerodermą [2, 3]. Stwierdza się je zarówno w postaci ograniczonej (poprzednio określanej jako zespół CREST, ang. calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia), jak i uogólnionej. Zmiany te polegają albo na dysfunkcji motorycznej przełyku, albo na powstawaniu uszkodzeń błony śluzowej. Zaburzenia motoryki przełyku u pacjentów z twardziną układową dotyczą najczęściej jego dolnej części i przejawiają się osłabieniem lub brakiem perystaltyki pierwotnej, upośledzeniem motoryki wtórnej i dużą aktywnością skurczów trzeciorzędowych. Powoduje to upośledzenie mechanicznego klirensu przełykowego, co wraz z obniżeniem napięcia dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincter – LES), osłabieniem klirensu chemicznego (zmniejszenie wydzielania śliny) i gastroparezą sprzyja zarzucaniu żołądkowo-przełykowemu i przedłużonej ekspozycji błony śluzowej przełyku na treść żołądkową. Następstwami tego stanu mogą być nadżerkowe zapalenie przełyku i przełyk Barretta, a w konsekwencji nawet rak gruczołowy przełyku. Przełykiem Barretta określa się występowanie w jego błonie śluzowej nabłonka walcowatego typowego dla błony śluzowej jelita grubego (z komórkami kubkowymi). Jego obecność w przełyku jest najczęściej wynikiem wieloletniego refluksu żołądkowo-przełykowego i, w zależności od stopnia dysplazji, zwiększa ryzyko raka gruczołowego przełyku średnio o 0,5% rocznie. Bardziej swoistymi dla sklerodermy uszkodzeniami błony śluzowej przełyku są teleangiektazje [7] oraz pęcherzowe oddzielanie nabłonka (epidermolysis bulosa) [8]. Pierwszy typ zmian jest częstą przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego w tej grupie chorych. Klinicznymi objawami włączenia przełyku w proces twardzinowy mogą być: dysfagia, zgaga, zwracanie pokarmów, ból w klatce piersiowej, powikłania zachłystowe. Część chorych może nie mieć żadnych objawów choroby, rzadko też występuje ich progresja. Dantes i wsp. stwierdzili ją u jednej na 17 pacjentek [9]. Włączenie przełyku w proces twardzinowy potwierdza się najczęściej za pomocą badania radiologicznego z barytem, dającego obraz tzw. waterfall oesophagus, polegający na długotrwałym zaleganiu środka kontrastowego w poszerzonym przełyku. Rzadziej w diagnostyce tego schorzenia wykorzystywane są manometria przełyku (różnicuje twardzinę z achalazją), endoskopia, endosonografia, pH-metria, scyntygrafia czy tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) [10]. Endoskopowo stwierdza się otwarty wpust, cechy refluksowego zapalenia przełyku, jego kandydiazę, rzadziej obraz przełyku Barretta, raka, czy epidermolysis bullosa. W terapii powikłań przełykowych sklerodermy zaleca się [2]:

1) zmianę stylu życia – unikanie pozycji leżącej w ciągu 3 godz. po posiłku, rezygnację z noszenia obcisłej odzieży, picia kawy, alkoholu, palenia tytoniu, spożywania tłustych potraw. Ponadto zaleca się częste posiłki o małej objętości, zwalczanie zaparć. W zaawansowanych stadiach choroby pacjenci mogą wymagać także leczenia żywieniowego;

2) farmakoterapię polegającą na stosowaniu prokinetyków (cisapryd, metoklopramid, erytromycyna, oktreotyd), blokerów kanału wapniowego (diltiazem), inhibitorów pompy protonowej w zwielokrotnionych dawkach (20–80 mg/dobę, pod kontrolą badania pH-metrycznego ze względu na małą skuteczność) oraz leków immunosupresyjnych (D-penicylamina). Skuteczność farmakoterapii jest jednak ograniczona;

3) leczenie endoskopowe polegające na balonowym rozszerzaniu przełyku, niszczeniu zmian naczyniowych (najczęściej za pomocą bimera argonowego);

4) leczenie chirurgiczne, które zaleca się w przypadku zwężeń (resekcja, interpozycja okrężnicy) lub nasilonego refluksu (zabiegi fundoplikacyjne, które w tej grupie chorych są skuteczne u 50% pacjentów, a częstym ich powikłaniem jest dysfagia).

Żołądek

Żołądek bywa objęty procesem chorobowym u 50–60% pacjentów z układową twardziną. Podobnie jak w przełyku, opisuje się 2 typy zmian w jej przebiegu, zaburzenia motoryki i uszkodzenia śluzówkowe. Najważniejszym, a jednocześnie najtrudniejszym w terapii powikłaniem procesu twardzinowego jest gastropareza. Polega ona na zaburzeniu motoryki żołądka prowadzącym do utrudnienia jego opróżniania, przy braku mechanicznej przyczyny tego faktu. Jej podłożem, podobnie jak to opisano w przypadku przełyku, jest uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego i zwłóknienie mięśni gładkich. Jej objawami z kolei są najczęściej uczucie wczesnej sytości, ból nadbrzusza, nudności i wymioty. Gastropareza ponadto, poprzez wzrost gradientu ciśnienia między żołądkiem i przełykiem, może nasilać zarzucanie żołądkowo-przełykowe, z opisanymi wyżej powikłaniami [2]. Obecność zaburzeń opróżniania żołądkowego, oprócz wywiadu, można rozpoznać za pomocą testu oddechowego, elektrogastrografii, badania USG jamy brzusznej (zaleganie treści żołądkowej dłużej niż 60 min po posiłku płynnym), badania radiologicznego, scyntygrafii, badania endoskopowego [2, 10]. Zmiany śluzówkowe u chorych na twardzinę przejawiają się albo gastroenteropatią z utratą białka (ang. protein-losing gastroenteropathy – PLG), albo zmianami naczyniowymi typu teleangiektazji lub antralnych poszerzeń naczyniowych (ang. gastric antral vascular ectasia – GAVE). Zmiany te mogą prowadzić do objawowej hipoproteinemii, ostrego i przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego i niedokrwistości z niedoboru żelaza [2, 3]. Rozpoznaje się je w badaniu endoskopowym, które pozwala także zdiagnozować inne, poza gastroparezą, mechaniczne przyczyny zaburzenia opróżniania żołądkowego, np. łagodne lub złośliwe zwężenie odźwiernika. Farmakoterapia gastroparezy, podobnie jak w przypadku zaburzeń motoryki przełyku, jest skuteczna tylko w pierwszych 2 fazach, neurogennej i mieszanej, i polega na stosowaniu prokinetyków. Jednak w momencie, gdy dochodzi do zastąpienia mięśniówki gładkiej żołądka przez tkankę włóknistą (faza miogenna), ich działanie zanika. Ważną rolę w terapii zaburzeń opróżniania żołądka odgrywają zalecenia dietetyczne, polegające na ograniczeniu ilości tłuszczów w pokarmach i zastępowaniu ich średniołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi (MCT). Istotna jest także suplementacja żelaza (przewlekłe krwawienia), wapnia i witamin, zwłaszcza rozpuszczalnych w tłuszczach. Pacjenci niedożywieni wymagają leczenia żywieniowego. W terapii gastroenteropatii z utratą białka podejmowano próby terapii kortykosteroidami, jednak bez skutku, natomiast zmiany naczyniowe niszczy się skutecznie najczęściej za pomocą argonowej koagulacji plazmowej (tzw. bimera argonowego – APC).

Jelito cienkie i grube

Zmiany patologiczne w obrębie jelita cienkiego stwierdza się u 40–60%, a jelita grubego u 10–50% pacjentów z twardziną układową [2, 11]. Klinicznie mogą one objawiać się w postaci różnych zespołów klinicznych. Zaburzenia motoryki, rozwijające się na bazie uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego i zwłóknienia mięśni gładkich, prowadzą do: 1) zwolnienia pasażu jelitowego, 2) rzekomej niedrożności jelit, 3) dyskoordynacji anorektalnej i nietrzymania stolca; 4) śródściennej odmy jelitowej (pneumatosis cystoides), następstwa podwyższonego ciśnienia wewnątrzjelitowego, powikłanej czasem mikroperforacjami jelita i odmą otrzewnową; 5) zespołu kontaminacji bakteryjnej, z jego klinicznymi następstwami w postaci: biegunki cholerycznej, biegunki tłuszczowej, niedoboru witaminy B12 i pełnoobjawowego, wieloniedoborowego zespołu złego trawienia i wchłaniania [12]. Zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego i grubego obejmują występowanie teleangiektazji, czasem w postaci watermelon rectum, będących przyczyną ciężkich krwotoków [13]. W przebiegu twardziny częściej występuje też enteropatia z utratą białka (PLG) oraz jedna z postaci mikroskopowych zapaleń jelita grubego (histologiczne cechy zapalenia jelita w bioptatach błony śluzowej o prawidłowym obrazie endoskopowym), kolagenowe zapalenie jelita (collagenous colitis), którego główną cechą histologiczną jest pogrubienie podnabłonkowej warstwy kolagenu nawet do 80 µm, przy normie 7–8 µm [14]. Ze względu na charakteryzującą chorych na sklerodermę skłonność do reakcji autoimmunologicznych niejednokrotnie na powyższe zmiany nakładają się uszkodzenia typowe dla choroby trzewnej i choroby Leśniowskiego-Crohna [15]. Z powyższych danych wynika, że patogeneza zespołu złego trawienia i wchłaniania, najcięższego po masywnym krwotoku powikłania zajęcia jelita cienkiego przez proces twardzinowy, jest złożona [2, 12, 14, 16, 17]. Szczegóły patofizjologiczne oraz sposoby terapii przedstawiono w tab. I. Każdą z jego potencjalnych przyczyn, obok zmniejszonego łaknienia (pozajelitowe infekcje, działanie leków) i gastroparezy (powoduje lęk przed bólem spowodowanym spożyciem posiłku, określany mianem sithophobia), należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej przyczyn niedożywienia u pacjentów ze sklerodermą. Właściwe rozpoznanie jego patogenezy ma istotne znaczenie dla wyników terapii. Rozpoznanie włączenia jelita w proces twardzinowy zależy od jego głównych powikłań. W przypadku ostrego krwotoku rozpoznanie stawia się najczęściej śródoperacyjnie lub rzadziej w badaniu endoskopowym [13], natomiast u pacjentów z przewlekłą niedokrwistością, najczęściej wieloniedoborową i niedożywieniem, oprócz wywiadu przewlekłej biegunki ważne dla rozpoznania mogą być badanie przedmiotowe (BMI, grubość fałdu skórnego, skórne objawy niedoborów witamin) oraz wyniki badań dodatkowych. Te ostatnie pozwalają określić:

• zajęcie jelita przez proces twardzinowy – za pomocą badania radiologicznego (zwolnienie pasażu jelitowego, zanik haustracji okrężnicy, obecność uchyłków, zwężenia i owrzodzenia, perforacji), manometrii jelita cienkiego (zanik perystaltyki), manometrii anorektalnej (osłabienie napięcia zwieracza odbytu, zanik odruchów odbytniczo-analnych) i endoskopii (zmiany naczyniowe, wypadanie odbytnicy, ewentualne guzy okrężnicy i odbytnicy jako niezwiązana z procesem stwardnienia układowego przyczyna zaburzeń pasażu, biegunki, nietrzymanie stolca),

• nieprawidłowości w zakresie hematologicznych i biochemicznych wykładników niedożywienia (limfopenia, hipoalbuminemia, niedokrwistość, hiposyderemia, małe stężenie witaminy B12),

• typ patofizjologiczny biegunki (tłuszczowa, osmotyczna, sekrecyjna, zapalna) za pomocą badania ilościowego zawartości tłuszczu w kale, badania luki osmotycznej, pH kału, obecności neutrofilii i stężenia laktoferyny w kale [2],

• przyczynę zespołu złego trawienia i wchłaniania: posiew kału, badania parazytologiczne, endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją, także jelita cienkiego, USG jamy brzusznej (hepatomegalia i cholestaza, cechy zapalenia trzustki), tomografia komputerowa, endosonografia, badania biochemicznych markerów cholestazy, immunologiczne badania w kierunku chorób wątroby, trzustki i jelit (przeciwciała przeciwmitochondrialne, przeciw anhydrazie węglanowej typu II i IV, przeciwko enterocytom, przeciwciała przeciw endomysium mięśni gładkich, przeciwretikulinowe, przeciw transglutaminazie); badanie stężenia elastazy 1 w kale i test z sekretyną w przypadku podejrzenia niewydolności egzokrynnej trzustki; posiew treści aspirowanej z jelita cienkiego, test oddechowy (z glukozą, laktulozą lub ksylozą, czasem znakowaną węglem 14C lub 13C) i test Schillinga przed i po terapii antybiotykami w celu wykluczenia zespołu kontaminacji bakteryjnej. Te ostatnie testy czasem zastępuje się empiryczną terapią antybiotykiem i żywicą jonowymienną (cholestyraminą) w przypadku radiologicznego potwierdzenia zwolnienia pasażu jelitowego. Należy podkreślić, że jedna z najczęstszych przyczyn zespołu złego wchłaniania w przebiegu twardziny – zespół kontaminacji bakteryjnej (zwany ostatnio zespołem rozrostu bakteryjnego) – może być, przynajmniej częściowo, związany z przewlekłym stosowaniem inhibitorów pompy protonowej (IPP) w dużych dawkach w terapii objawów kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego. W kilku pracach wykazano, że jej nasilenie może być proporcjonalne do stopnia zahamowania sekrecji kwasu solnego [18]. Ponieważ chorzy na twardzinę układową wymagają wieloletniego stosowania dużych dawek IPP, może się z tym wiązać także inne potencjalne powikłanie, jakim jest zwiększone ryzyko kancerogenezy. Czynnikami odpowiedzialnymi za ten proces miałyby być hipergastrynemia związana z hiposekrecją kwasu solnego oraz bakteryjna kolonizacja żołądka, prowadząca do lokalnej kumulacji kancerogenów, acetaldehydu i N-nitrozoamin [18]. Przedstawione dane wskazują na złożoność patofizjologicznych mechanizmów włączenia jelita w proces twardzinowy. Niesie to ze sobą konieczność ich dokładnego i indywidualnego poznania u poszczególnych chorych oraz zastosowania metod terapii opartych na dominującym mechanizmie rozwoju objawów (tab. I). Ważne jest też uwzględnienie w terapii powikłania zespołu złego trawienia i wchłaniania, jakim jest niedożywienie. To kompleksowe postępowanie powinno obejmować leczenie:

• dietetyczne: dieta bezglutenowa, dieta wzbogacona w średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (ang. medium-chain triglicerydes – MCT) lub leczenie żywieniowe dietą polimeryczną, oligomeryczną lub elementarną, suplementacja witamin, rzadko całkowite żywienie pozajelitowe;

• farmakologiczne: cholestyramina lub kolestypol w przypadku biegunki cholerycznej, substytucja enzymów trzustkowych, antybiotykoterapia w przypadku zespołu kontaminacji bakteryjnej: najczęściej zaleca się antybiotyki przez 2–3 tyg. w każdym miesiącu, stosując tetracykliny, ciprofloksacynę, klarytromycynę, ampicylinę, metronidazol, kotrimoksazol, rzadziej dobiera się leki na podstawie antybiogramu z posiewu treści jelita cienkiego. Ponieważ zespół rozrostu bakteryjnego (ang. bacterial overgowth) jest najczęstszą przyczyną zespołu złego wchłaniania u pacjentów z twardziną, często zaleca się empiryczną antybiotykoterapię, ewentualnie uzupełnioną stosowaniem cholestyraminy, a dopiero w przypadku nieskuteczności tego postępowania proponuje się wnikliwą diagnostykę każdej ze znanych przyczyn zespołu złego wchłaniania [19, 20]. W terapii pierwotnej marskości wątroby (PBC) towarzyszącej twardzinie stosuje się kwas ursodeoksycholowy (ursodeoxycholic acid – UDCA). Współistniejącą chorobę Leśniowskiego-Crohna leczy się pochodnymi kwasu 5-aminosalicylowego (malejąca rola), antybiotykami (ciprofloksayna, metronidazol) i lekami immunosupresyjnymi (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat). Należy pamiętać, że infliksymab może pogorszyć przebieg procesu twardzinowego, a glikokortykosteroidy w dawce ponad 10 mg/dobę w przeliczeniu na prednizon mogą spowodować twardzinowy przełom nerkowy (ang. scleroderma renal crisis – SRC) obarczony dużym ryzykiem zgonu. Zwolnienie pasażu jelitowego, objawiające się klinicznie niedrożnością rzekomą i zespołem kontaminacji bakteryjnej, próbuje się zwalczać, podając prokinetyki: metoklopramid (3x10 mg), cisapryd (3-4x10 mg), erytromycyna (3x250 mg p.o.), oktreotyd (1x50 µg s.c. przez 3 tyg.) i leków przeczyszczających [19];

• endoskopowe: terapia teleangiektazji w odbytnicy i okrężnicy, najczęściej za pomocą bimera argonowego;

• leczenie chirurgiczne: kolektomia czasem może być jedyną metodą leczenia przewlekłych zaparć lub pseudoniedrożności. Rzadko w leczeniu nietrzymania stolca stosuje się resekcję przednią odbytnicy lub różnego typu zabiegi przezodbytnicze. Czasem leczenia chirurgicznego wymagają pacjenci z perforacją pęcherza odmowego jelita w przebiegu pneumatosis cystoides, w większości przypadków wystarcza jednak odbarczenie jelita za pomocą rurki doodbytniczej lub endoskopu i postępowanie zachowawcze [19, 21]. Chirurgicznie leczy się też nowotwory towarzyszące twardzinie układowej;

• inne – elektrostymulacja nerwów krzyżowych i biologiczne sprzężenie zwrotne (biofeedback) w przypadku nietrzymania stolca [2, 22].

Wątroba

Zajęcie wątroby przez proces twardzinowy najczęściej współistnieje z pierwotną marskością żółciową wątroby (ang. primary biliary cirrhosis – PBC). Sklerodermę ma 15–17% pacjentów z PBC [23]. Wyrazem wspólnych, autoimmunologicznych mechanizmów patofizjologicznych obu tych schorzeń ma być jednoczesna obecność u tych chorych przeciwciał przeciwmitochondrialnych (ang. anti-mitochondrial antibody – AMA) i antycentromerowych (ang. anti-centromere antibody – ACA) [23, 24]. U pacjentów ze sklerodermą i zapaleniem naczyń częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się zwężenia przewodów żółciowych, w tym w postaci typowej dla stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis – PSC) [23]. Do innych zmian patologicznych wątroby, które notowano u pacjentów z twardziną układową, należą: autoimmunologiczne zapalenie wątroby [25, 26], guzkowa regeneracyjna hiperplazja wątroby, idiopatyczne nadciśnienie wrotne [27], samoistne pęknięcie wątroby, masywne zawały wątroby wskutek stwardnienia naczyń trzewnych oraz niewielkie upośledzenie opróżniania pęcherzyka żółciowego, prowadzące do częstszego w tej grupie występowania kamicy pęcherzyka żółciowego (35% pacjentów z twardziną) [28]. Występowanie mieszanej krioglobulinemii u pacjentów ze sklerodermą wymaga diagnostyki w kierunku zakażenia HCV, gdyż typowe leczenie przeciwwirusowe (pegylowany interferon z rybawiryną) przynosi korzyści u tych chorych [29]. W diagnostyce różnicowej nieprawidłowych wartości prób wątrobowych u pacjentów z układową lub ograniczoną twardziną powinno się uwzględniać także hepatotoksyczne działanie stosowanych leków [1]. Uszkodzenie wątroby w przebiegu twardziny czasem kojarzy się w większe zespoły objawów. Należą do nich m.in. zespół o akronimie PACK (PBC, ACA, CREST, keratoconjunctivitis sicca) [23] i zespół Reynoldsa (acral scleroderma, PBC, zespół Sjögrena), które były tematem prac kazuistycznych, także w piśmiennictwie polskim [30].

Trzustka

Zajęcie trzustki przez proces twardzinowy jest trudne do udowodnienia. Opisywany jest związek tej choroby z ostrym zapaleniem trzustki (mechanizm naczyniowy) [31] i przewlekłym zapaleniem trzustki, w tym autoimmunologicznym [32]. Ocenia się, że 1/3 chorych na sklerodermę ma upośledzoną funkcję egzokrynną trzustki [33].

Podsumowanie

1. W przebiegu twardziny zarówno ograniczonej, jak i uogólnionej może dojść do zajęcia wszystkich składowych narządu trawienia.
2. Ze względu na częstość występowania (75–90%) oraz możliwość profilaktyki powikłań (powikłań zachłystowych, zwężenia i zapalenia przełyku, raka gruczołowego) największe znaczenie ma rozpoznanie zajęcia przełyku przez proces twardzinowy. Przebiega ono bezobjawowo u 30–40% chorych, co sugeruje konieczność wykonania badania radiologicznego przełyku u wszystkich chorych ze sklerodermą.
3. Zespół złego trawienia i wchłaniania jest drugim po zajęciu przełyku powikłaniem sklerodermy w zakresie przewodu pokarmowego. Zwrócenie uwagi na występowanie jego wczesnych objawów podmiotowych (biegunka, bóle brzucha, wzdęcie, oddawanie dużej ilości gazów, zmniejszenie masy ciała, suchość skóry, kurza ślepota) i przedmiotowych (niedobór masy ciała, obrzęki, zaburzenia troficzne naskórka, tężyczka), właściwa diagnoza i leczenie mogą uchronić chorego przed wystąpieniem pełnoobjawowego zespołu niedożywienia ilościowego (wyniszczenie) i jakościowego (np. osteoporoza i osteomalacja wskutek niedoboru witaminy D, ataksja i neuropatia obwodowa w wyniku niedoboru witaminy B1 i B12), które mogą decydować o jego życiu.


-------------------------------------
[b]Piśmiennictwo:

1. Takahashi H, Ohara M, Imai K. Collagen diseases with gastrointestinal manifestations. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2004; 27: 145-55. 2. Lock G, Holstege A, Lang B, et al. Gastrointestinal manifestations of progressive systemic sclerosis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 763-71. 3. Clements PJ, Becvar R, Drosos AA, et al. Assessment of gastrointestinal involvement. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (3 Suppl 29): S15-8. 4. Kyndt X, Hebbar M, Queyrel V, et al. Sclerodermie systemique et cancer. Recherche de facteurs predictifs de cancer chez 123 patients sclerodermiques. Rev Med Interne 1997; 18: 528-32. 5. Takeda S. Systemic sclerosis (scleroderma) and malignancy. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2004; 27: 389-96. 6. Spackman GK. Scleroderma: what the general dentist should know. Gen Dent 1999; 47: 576-9. 7. Duchini A, Sessoms SL. Gastrointestinal hemorrhage in patients with systemic sclerosis and CREST syndrome. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1453-6. 8. Chua S, Dodd H, Saeed IT, et al. Dysphagia in a patient with lupus and review of the literature. Lupus 2002; 11: 322-4. 9. Dantas RO, Meneghelli UG, Oliveira RB, et al. Esophageal dysfunction does not always worsen in systemic sclerosis. J Clin Gastroenterol 1993; 17: 281-5. 10. Summerton SL. Radiographic evaluation of esophageal function. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005; 15: 231-42. 11. Marie I, Levesque H, Ducrotte P, et al. Atteinte de l’intestin grele au cours de la sclerodermie systemique. Rev Med Interne 1999; 20: 504-13. 12. Shindo K, Machida M, Koide K, et al. Deconjugation ability of bacteria isolated from the jejunal fluid of patients with progressive systemic sclerosis and its gastric pH. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1643-50. 13. Khanlou H, Malhotra A, Friedenberg F, et al. Jejunal telangiectasias as a cause of massive bleeding in a patient with scleroderma. Rev Rhum Engl Ed 1999; 66: 119-21. 14. Catanoso M, Lo Gullo R, Giofre MR, et al. Gastro-intestinal permeability is increased in patients with limited systemic sclerosis. Scand J Rheumatol 2001; 30: 77-81. 15. Gomez-Puerta JA, Gil V, Cervera R, et al. Coeliac disease associated with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 104-5. 16. Kaye SA, Seifalian AM, Lim SG, et al. Ischaemia of the small intestine in patients with systemic sclerosis: Raynaud’s phenomenon or chronic vasculopathy? QJM 1994; 87: 495-500. 17. Quarto Di Palo F, Rivolta R, Berruti V, et al. Superior mesenteric artery blood flow in systemic sclerosis patients. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 730-4. 18. Skrzydło-Radomańska B. Czy obawiać się skutków przewlekłego stosowania inhibitorów pompy protonowej? Przew Lek 2005; 10: 52-7. 19. Sjogren RW. Gastrointestinal features of scleroderma. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 569-75. 20. Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Zaburzenia wchłaniania. W: Fauci AS (red.). Interna Harrisona. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000; wyd. 14 (wydanie polskie): 2801-43. 21. Quiroz ES, Flannery MT, Martinez EJ, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis in progressive systemic sclerosis: a case report and literature review. Am J Med Sci 1995; 310: 252-5. 22. Kenefick NJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ, et al. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence due to systemic sclerosis. Gut 2002; 51: 881-3. 23. Abraham S, Begum S, Isenberg D. Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic disease. Ann Rheum Dis 2004, 63: 123-8. 24. Kouraklis G, Glinavou A, Karatzas G. Primary biliary cirrhosis accompanied by CREST syndrome. South Med J 2002; 95: 1058-9. 25. Marie I, Levesque H, Tranvouez JL, et al. Autoimmune hepatitis and systemic sclerosis: a new overlap syndrome? Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 102-6. 26. Narbutt J, Lesiak A, Kwiecień A i wsp. Zmiany rzekomotwardzinowe w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Opis przypadku. Przegl Lek 2005; 62: 314-6. 27. Tsuneyama K, Harada K, Katayanagi K, et al. Overlap of idiopathic portal hypertension and scleroderma: report of two autopsy cases and a review of literature. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 217-23. 28. Lock G, Zeuner M, Kammerl M, et al. Gallbladder motility in systemic sclerosis. Rheumatol Int 1996; 16: 61-5. 29. Walker NJ, Zurier RB. Liver abnormalities in rheumatic diseases. Clin Liver Dis 2002; 6: 933-46. 30. Brzezińska-Kolarz B, Undas A, Dyczek A i wsp. Pierwotna marskość żółciowa współistniejąca z twardziną układową (zespoł Reynoldsa). Opis przypadku. Pol Arch Med Wewn 2001; 105: 231-4. 31. Abraham AA, Joos A. Pancreatic necrosis in progressive systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 1980; 39: 396-8. 32. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. JOP 2005; 6 (1 Suppl): 89-96. 33. Hendel L, Worning H. Exocrine pancreatic function in patients with progressive systemic sclerosis. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 461-6.
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Pią Lis 17, 2006 3:36 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Trudne jak nie wiem co, ale druga część nieco przystępniejsza. Dla zainteresowanych pciałami i twardzinowców układowych (choć b. mało tutaj takich Smile )! Wink

Reumatologia 5/2006, 44, s. 281–284
www.termedia.pl

autorzy: Mariusz Puszczewicz, Grażyna Białkowska-Puszczewicz

Przeciwciała przeciw receptorom dla płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF) w twardzinie układowej



Wstęp

Data 22 czerwca 2006 r. wydaje się przełomowa dla zrozumienia patogenezy oraz nowych możliwości terapeutycznych twardziny układowej. W tym dniu Silvia Svegliati Baroni i wsp. opublikowali w New England Journal of Medicine swoje obserwacje dotyczące obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorom dla płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF) u chorych na twardzinę układową [1]. Twardzinę układową charakteryzuje przewlekły proces zapalny o podłożu autoimmunologicznym, którego wynikiem jest postępujące włóknienie skóry oraz narządów wewnętrznych. Mimo że zaburzenia immunologiczne, uszkodzenie komórek śródbłonka i nadmierna produkcja macierzy pozakomórkowej są dobrze udokumentowane, to patogeneza choroby jest nie do końca poznana. Występowanie autoprzeciwciał stwierdza się u większości chorych [2], w ponad 95% przypadków są to przeciwciała przeciwjądrowe, a niektóre z nich wykazują się wysoką swoistością dla choroby. W przebiegu choroby można także stwierdzić przeciwciała reagujące z antygenami błony komórkowej, cytoplazmy, a także ze składowymi takich komórek, jak fibroblasty oraz komórki śródbłonka naczyń krwionośnych. Jednak do tej pory nie wiadomo, czy autoprzeciwciała są czynnikiem patogennym, czy jedynie epifenomenem wynikającym z utraty tolerancji immunologicznej. Od czasu, gdy stwierdzono, że PDGF pobudza produkcję wolnych rodników tlenowych (ROS – reactive oxygen species) w fibroblastach [3] oraz gdy wykazano, że przeciwciała pochodzące od chorych na twardzinę układową reagują z fibroblastami zdrowych dawców [4], podjęto próbę znalezienia czynnika stymulującego fibroblasty. Początkowo Yamakage i wsp. zaobserwowali selektywne zwiększenie liczby receptorów dla PDGF (PDGFR) na fibroblastach pochodzących od chorych na twardzinę układową. Zjawisko to tłumaczono zaburzeniem w przekazywaniu sygnału przez TGF-b (transforming growth factor b), czynnik ten miał również zwiększać wrażliwość fibroblastów na PDGF [5]. Następnie Sambo i wsp. stwierdzili, że fibroblasty produkują zwiększoną liczbę wolnych rodników tlenowych przy udziale oksydazy NADPH (NOX) [6]. ROS zaś aktywuje proces apoptozy oraz pobudza jądrowy czynnik kappa-B, który aktywuje ekspresję genów dla niektórych czynników biorących udział w procesie zapalnym, takich jak cząsteczki adhezyjne i cytokiny. Ci sami autorzy opisali także istnienie pętli przekazywania sygnału w fibroblastach osób zdrowych, za pośrednictwem której PDGF zwiększa produkcję ROS przez aktywację NOX [7]. W kolejnym etapie badań wykazano, że PDGF oraz wolne rodniki regulują stężenie białka Ras poprzez układ ERK1/2 (kinaz 1. i 2. regulujących pozakomórkowe przekazywanie sygnału aktywowane czynnikiem wzrostu) w fibroblastach chorych na twardzinę układową [7]. Ponadto stwierdzono, że układ ERK 1/2 indukuje gen H-ras (viral Harley rat sarkoma), ten zaś sam może także aktywować ERK1/2 poprzez protoonkogen v-ref-1. Aktywacja H-ras prowadzi do zmian wewnątrzkomórkowych, których rezultatem jest wpływ na jądrowy czynnik kappa-B. Czynnik ten z kolei oddziałuje na zjawisko apoptozy, proces zapalny oraz syntezę kolagenu. Fibroblasty pochodzące od chorych na twardzinę w porównaniu z fibroblastami osób zdrowych wykazują względnie zwiększoną aktywność układu Ras-ERK1/2-ROS, a zablokowanie przez preparaty farmakologiczne poszczególnych składowych zmniejsza transkrypcję genów dla kolagenu. Od tego momentu zaczęto poszukiwać w surowicy krwi chorych na twardzinę układową czynnika (czynników) stymulującego (stymulujących) Ras, ERK1/2 i ROS. Wysunięto hipotezę, że obecne u chorych autoprzeciwciała mogą pobudzać receptory dla PDGF, co w efekcie prowadzi do aktywacji fibroblastów, a w konsekwencji do rozwoju choroby.

Płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF)

PDGF stanowi grupę białek tworzących 4 rodzaje łańcuchów, tj. PDGF-A, PDGF-B, PDGF-C, PDGF-D, które w formie aktywnej występują jako dimery. Z łańcuchów PDGF-A i PDGF-B mogą powstać 3 izoformy, tworzące homodimery PDGF AA, BB lub heterodimer AB. Ich ekspresja jest uzależniona od rodzaju komórki. Z łańcuchów PDGF-C i PDGF-D mogą powstać tylko homodimery CC i DD. Geny dla łańcuchów A i B PDGF znajdują się odpowiednio na chromosomie 7 i 22. Płytkopochodny czynnik wzrostu jest produkowany przez wiele komórek, m.in. przez płytki krwi/megakariocyty, przez komórki śródbłonka naczyń, fibroblasty, komórki mięśni gładkich naczyń krwionośnych, astrocyty, neurony oraz przez monocyty i komórki cytotrofoblastu. PDGF bierze udział w regulacji wzrostu i różnicowania się wielu komórek, a także wykazuje właściwości jako chemoatraktant dla granulocytów obojętnochłonnych, monocytów, komórek mięśni gładkich, fibroblastów oraz komórek mezangium. W procesie gojenia się ran PDGF pobudza syntezę kolagenu I i III oraz glikozaminoglikanów. PDGF jest także czynnikiem biorącym udział w angiogenezie oraz regulacji napięcia naczyniowego – zmniejsza agregację płytek. Odgrywa kluczową rolę w embriogenezie, szczególnie w rozwoju nerek, płuc, naczyń krwionośnych oraz ośrodkowego układu nerwowego [8].

Receptory dla PDGF (PDGFR)

Omawiany czynnik wzrostu działa przez aktywację dwóch strukturalnie zbliżonych receptorów: a i b. Oba receptory to kinazy tyrozynowe, które charakteryzują się różnym powinowactwem do czynnika wzrostu. Receptor a o masie cząsteczkowej 170 kD wiąże wszystkie izoformy PDGF, a receptor b, którego masa cząsteczkowa wynosi 180 kD, wiąże tylko izoformy zawierające łańcuch PDGF-B. Receptory są zbudowane z fragmentu pozakomórkowego, będącego cząsteczką zbudowaną z 5 immunoglobulinopodobnych fragmentów, oraz części wewnątrzkomórkowej, stanowiącej kinazę tyrozynową podzieloną na dwie domeny katalityczne (ryc. 1.). Struktura receptorów jest podobna do receptora dla czynnika stymulującego kolonie 1 (CSF-1). Gen dla receptora a jest zlokalizowany na chromosomie 4q12, a dla b na chromosomie 5. Receptory – zarówno a, jak i b – dla PDGF występują na różnych komórkach (tab. I). Fibroblasty oraz komórki mięśni gładkich zawierają oba receptory, natomiast płytki krwi mają tylko receptory a, a makrofagi tylko b. Interesujący jest fakt, że liczba receptorów na komórkach nie jest stała. Na przykład liczba receptorów b na komórkach tkanki łącznej jest mała, jednak zwiększa się w czasie procesu zapalnego [9]. Po połączeniu się PDGF z dwoma receptorami dochodzi do internalizacji kompleksu oraz jednoczesnej fosforylacji i pobudzenia kinazy tyrozynowej. Fosforyzowana tyrozyna tworzy miejsce dla domeny SH2 licznych wewnątrzkomórkowych substratów. Należą do nich: kinaza fosfatydyloinozytol 3 (PI3K), białko adaptorowe Grb-2, które tworzy kompleks z Sos-1 aktywujące Ras, fosfolipaza Cg (PLCg), RasGAP (białko aktywujące GTPazę Ras), fosfataza tyrozynowa SHp2 oraz kinaza Src. Substraty te bezpośrednio lub pośrednio aktywują kinazę PDGFR, czego efektem jest pobudzenie transkrypcji odpowiednich genów. Ponadto może ona aktywować lub inaktywować cząsteczki zaangażowane w proces apoptozy komórki oraz inne jej czynności [10].

Przeciwciała przeciw PDGFR

Baroni i wsp. wykazali obecność autoprzeciwciał pobudzających receptor dla PDGF w surowicy krwi chorych na twardzinę układową, natomiast nie wykazali ich u nikogo z grupy kontrolnej. Swoje wnioski wysunęli na podstawie 5 niezależnych badań. W pierwszym doświadczeniu wykazali, że izolowane od chorych na twardzinę układową immunoglobuliny G stymulowały produkcję wolnych rodników w komórkach zawierających receptory dla PDGF, natomiast brak było tego działania w komórkach pozbawionych receptorów. W drugim badaniu stwierdzono, że immunoglobuliny chorych na twardzinę układową rozpoznają i immunoprecypitują natywne receptory a i b dla PDGF. W trzecim badaniu stwierdzono, że frakcja immunoglobulin lub oczyszczone autoprzeciwciała uzyskane od chorych na twardzinę układową indukują przekształcenie fibroblastów osób zdrowych w miofibroblasty, zwiększają w nich ekspresję kolagenu typu I oraz nasilają syntezę wolnych rodników tlenowych. W czwartym doświadczeniu wykazano, że immunoglobuliny pochodzące od chorych na twardzinę, łączące się z receptorami dla PDGF oraz aktywujące produkcję rodników tlenowych, są usuwane przez adsorpcję na rekombinowanych PDGFR lub na komórkach zawierających te receptory, nie obserwowano tego zjawiska w przypadku wykorzystania komórek bez PDGFR. PDGF kompetencyjnie hamował wiązanie się oczyszczonych przeciwciał do obecnych na komórkach PDGFR, ponadto działanie immunoglobulin stymulujących produkcję wolnych rodników tlenowych było hamowane przez inhibitory PDGFR. W końcu w piątym doświadczeniu autorzy wykazali przeciwciała przeciw PDGFR u wszystkich 46 chorych na twardzinę układową, natomiast nie stwierdzono ich u osób z grupy kontrolnej, która obejmowała 20 zdrowych osób, 14 chorych na toczeń rumieniowaty układowy, 15 z objawem Raynauda, 15 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów oraz 10 na idiopatyczne włóknienie płuc. Autorzy uważają, że autoprzeciwciała przewlekle pobudzają receptory dla PDGF, w przeciwieństwie do okresowej stymulacji przez PDGF. Uważają także, że przeciwciała, pobudzając PDGFR, przyczyniają się do stabilizacji białka Ras i indukcji ERK 1/2. Wynikiem tych reakcji jest stałe zwiększenie stężenia wolnych rodników tlenowych, co wspólnie z pobudzeniem ERK 1/2 prowadzi do pobudzenia ekspresji genu dla kolagenu, a w efekcie do zwiększenia syntezy kolagenu i włóknienia (ryc. 2.). Podsumowując, obecne badania sugerują, że tzw. profibrotyczny fenotyp fibroblastów pochodzących od chorych na twardzinę układową jest wynikiem wpływu trzech czynników. Pierwszy to wynik nieprawidłowego przekazywania sygnału przez TGF-b, prowadzący do zwiększenia się liczby receptorów dla PDGF. Drugi to względne zwiększenie aktywności szlaku przekazywania sygnału (Ras-ERK 1/2-ROS), będące wynikiem zwiększonej liczby receptorów dla PDGF. Trzeci zaś to obecność pobudzających autoprzeciwciał skierowanych przeciwko PDGFR, które aktywują kaskadę Ras-ERK1/2-ROS.

Perspektywy terapeutyczne

Z uwagi na fakt, że receptory dla PDGF należą do kinaz tyrozynowych, zastosowanie selektywnego inhibitora kinazy tyrozynowej (STI571 – imatinig mesylate) lub inhibitora fosforylacji PDGFR (AG 1296) może stanowić nową strategię terapeutyczną twardziny układowej.

-----------------------------------------------
Piśmiennictwo

1. Baroni SS, Santillo M, Bevilacqua F, et al. Stimulatory autoantibodies to the PDRF receptor in systemic sclerosis. New Eng J Med 2006; 354: 2667-76.
2. Puszczewicz M. Przeciwciała przeciwjądrowe w twardzinie układowej – charakterystyka antygenowa i znaczenie kliniczne. Reumatologia 2006; 44: 169-75.
3. Stein CM, Tanner SB, Award JA, et al. Evidence of free-radical-mediated injury (isoprostane overproduction) in scleroderma. Arthritis Rheum 1996; 39: 1146-50.
4. Chizzolini C, Raschi E, Rezzonico R, et al. Autoantibodies to fibroblasts induce a proadhesive and proinflammatory fibroblast phenotype in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2002; 46: 1602-13.
5. Yamakage A, Kikuchi K, Smith EA, et al. Selective up-regulation of platelet-derived growth factor alpha receptors by transforming growth factor beta in scleroderma fibroblasts. J Exp Med 1992; 175: 1227-34.
6. Sambo P, Baroni SS, Luchetti M, et al. Oxidative stress In scleroderma: maintenance of scleroderma fibroblast phenotype by the constitutive up-regulation of reactive oxygen species generation through the NADPH oxidase complex pathway. Arthritis Rheum 2001; 44: 2653-64.
7. Svegliati S, Cancello R, Sambo P, et al. Platelet-derived growth factor and reactive oxygen species (ROS) regulate Ras protein levels in primary human fibroblasts via ERK1 /2: amplification of ROS and Ras in systemic sclerosis fibroblasts. J Biol Chem 2005; 280: 36474-82.
8. Nowak MM, Mucha K, Foroncewicz B. Znaczenie PDGF w patogenezie wybranych jednostek chorobowych. Pol Arch Med Wew 2005; 113: 603-8.
9. Rubin KA, Tingstrom G, Hansson E, et al. Induction of B-type receptors for platelet-derived growth factor in vascular inflammation: possible implications for development of vascular prolipherative lesions. Lancet 1988; 1: 1353-6.
10. Funa K, Hidetaka U. Regulatory mechanisms for the expression and activity of platelet-derived growth factor receptor. Act Bioch Pol 2003; 50: 647-58.
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Pią Mar 16, 2007 6:00 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Parę informacji o tzw. indeksie aktywności choroby opracowanym przez Europejską Grupę Badań nad SSc (poza skalą Rodnana)

European Scleroderma Study Group to define disease activity criteria for systemic sclerosis. III. Assessment of the construct validity of the preliminary activity criteria.
European Scleroderma Study Group to define disease activity criteria for systematic sclerosis. IV. Assessment of skin thickening by modified Rodnan skin score.(Letters)

European Scleroderma Study Group to define disease activity criteria for systemic sclerosis. III. Assessment of the construct validity of the preliminary activity criteria - pełny tekst

Plus ciekawy dodatek:
Bibliography of Criteria, Guidelines, and Health Status Assessments Used in Rheumatology

Nie tłumaczyłem niestety, bo nie miałem zbyt wiele czasu.
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
sawona
Stary wyjadacz
Stary wyjadacz


Dołączył: 12 Lis 2006
Posty: 110
Skąd: Kraków

PostWysłany: Pią Mar 16, 2007 9:56 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Wielkie dzięki Robercie Smile . Szczególnie interesowały mnie elementy uwzględniane przy ocenie aktywności SSc. Znalazłam je w tabeli 1 znajdującej się w pełnym tekście pierwszego proponowanego przez Ciebie artykułu.

Jak widać na wiosnę wszystkim brakuje czasu, mnie to też nie ominęło.
Jeszcze raz dzięki Very Happy .
_________________
Wszystko to, co miłość dotyka staje się nieśmiertelne.
(Romain Rolland)
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
nenya
SuperMOD
SuperMOD


Dołączył: 04 Lip 2004
Posty: 6875
Skąd: Warszawa

PostWysłany: Wto Kwi 03, 2007 5:05 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

elo, nie mam czasu żeby się dokładnie rozejrzeć, więc jeśli mamy już gdzies tu ten artykuł to poproszę o wskazanie mi kierunku, a wówczas wywalę stąd zbędną kopię Laughing

Ocena zmian skórnych u chorych na twardzinę układową: uwagi praktyczne i znaczenie kliniczne

Ru 2005; 43, 6: 310-312
autorzy: Otylia Kowal-Bielecka, Izabela Domysławska, Stanisław Sierakowski,



Wstęp

Zajęcie skóry jest najbardziej charakterystycznym objawem twardziny układowej (TU), od którego wywodzi się nazwa choroby (scleroderma – twarda skóra). Typowe dla twardziny układowej zmiany skórne w postaci pogrubienia i wygładzenia skóry szerzą się od najbardziej dystalnych odcinków kończyn centralnie, obejmując mniej lub bardziej rozległy obszar. Rozległość zmian skórnych jest, zgodnie z obowiązującymi obecnie kryteriami klasyfikacyjnymi (wg American College of Rheumatology), jedynym dużym kryterium wystarczającym do rozpoznania TU [1–3].

Rozległość zmian skórnych jest również podstawowym kryterium podziału na podtypy (postacie) kliniczne TU:
postać ograniczoną twardziny układowej (ang. limited systemic sclerosis, zwaną dawniej zespołem CREST) oraz postać uogólnioną (ang. diffuse systemic sclerosis) [4].
Oddzielną grupę stanowią rzadkie przypadki pacjentów z typowymi dla TU zmianami narządowymi, naczyniowymi i serologicznymi, ale bez zmian dotyczących skóry, tzw. scleroderma sine scleroderma [1, 2, 4].

Wykazano, że rozległość zmian skórnych koreluje z ryzykiem wystąpienia zmian w narządach wewnętrznych i związanych z nimi ogólnym rokowaniem. Szybko postępujące zmiany skórne szerzące się na proksymalne odcinki kończyn oraz tułów, charakterystyczne dla postaci uogólnionej TU, są zwykle zwiastunem wystąpienia powikłań ze strony płuc, serca i nerek [1, 2, 4, 5]. Wykazano, że postępujące, rozległe zmiany skórne korelują z gorszym rokowaniem, natomiast poprawa w zakresie zmian skórnych ma korzystne znaczenie [6, 7]. Szybki postęp oraz znaczne zaawansowanie zmian skórnych uważane są również za wyraz aktywności procesu chorobowego. W związku z powyższym ocena zmian skórnych jest podstawowym elementem oceny pacjenta z TU, istotnym zarówno z punku widzenia praktyki klinicznej, jak i badań naukowych [1, 8].

Ocena kliniczna zmian skórnych u chorych na twardzinę układową

Pod względem histopatologicznym w przebiegu TU wyróżnia się 3 fazy zmian w obrębie skóry.

Faza pierwsza, zwana obrzękową (zapalną), charakteryzuje się obecnością nacieków zapalnych, złożonych głównie z komórek jednojądrowych zlokalizowanych zwłaszcza wokół naczyń krwionośnych.

Faza druga związana jest z masywnym zwłóknieniem spowodowanym akumulacją kolagenu oraz innych składników tkanki łącznej.

Natomiast faza trzecia, zwana zanikową, związana jest z wtórnym zanikiem spowodowanym uszkodzeniem naczyń krwionośnych [1]. Uważa się, że zwłaszcza u chorych z uogólnioną postacią TU można również wyróżnić 3 fazy kliniczne zmian skórnych.

Faza pierwsza, określana jako wczesna postępująca (ang. early progression), koreluje ze wzrostem aktywacji lokalnych oraz systemowych parametrów procesów immunologicznych i zapalnych. Faza druga, określana jako faza stabilizacji lub plateau (ang. stabilization), związana jest ze zmniejszeniem aktywności procesów immunologiczno-zapalnych. Natomiast faza trzecia, późnej poprawy (ang. late improvement), związana jest ze zmianami zanikowymi będącymi wynikiem zejścia procesów zapalnych i włóknienia [8]. W piśmiennictwie poświeconym TU spotyka się również wiele doniesień wskazujących na fakt, że leczenie immunosupresyjne powoduje zmniejszenie rozległości i stopnia zmian skórnych [9–11].

Zmodyfikowana skala oceny zmian skórnych wg Rodnana – informacje ogólne

Mimo faktu, że zmiany skórne są widoczne już na pierwszy rzut oka i łatwo dostępne badaniu klinicznemu, to właśnie ocena rozległości i stopnia zaawansowania zmian skórnych sprawia na co dzień dużą trudność. Opracowano kilka skal, mających na celu ocenę tych zmian u chorych na TU [1, 8]. Spośród nich najpowszechniej przyjęta została zmodyfikowana skala wg Rodnana (ang. modified Rodnan skin score, mRSS). Skala ta jest obecnie rekomendowana jako jedno z podstawowych kryteriów oceny klinicznej pacjentów w ramach międzynarodowych badań klinicznych [8, 12, 13].

Ocena zmian skórnych na podstawie mRSS polega na ocenie za pomocą omacywania 17 obszarów ciała: twarzy, palców obu rąk, obu dłoni, przedramion, ramion, przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzucha, obu stóp, podudzi i ud. W obrębie każdego z wymienionych obszarów oceniana jest grubość skóry (ang. thickening) wg 4-stopniowej skali:

stopień 0. – prawidłowa grubość skóry,
stopień 1. – niewielkie zgrubienie skóry,
stopień 2. – skóra wyraźnie pogrubiała,
stopień 3. – skóra bardzo pogrubiała.

Suma wszystkich pomiarów jest ostatecznym wynikiem i może wahać się od 0 (brak zmian) do maksymalnie 51 (skóra bardzo pogrubiała we wszystkich 17 obszarach) [8, 12]. Wykazano, że palpacyjna ocena grubości skóry dokonana przez doświadczonego klinicystę koreluje z oceną histologiczną (wagą biopsji) oraz stopniem włóknienia skóry mierzonymi zawartością hydroksyproliny [12, 13].

Doświadczenie kliniczne oraz opinie ekspertów wskazują, że prawidłowa ocena zmian skórnych na podstawie mRSS wymaga znajomości pewnych szczegółów technicznych, a także najczęściej popełnianych błędów [1, 8]. Jak już wspomniano powyżej, ocena zmian skórnych na podstawie mRSS polega na ocenie grubości skóry (ang. thickening), czego nie należy mylić z przytwierdzeniem skóry do leżących głębiej tkanek (ang. thethering). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że u chorych z długoletnim wywiadem uogólnionej TU skóra może być ścieńczała wskutek zmian zanikowych (score 0), ale wciąż silnie związana z tkankami leżącymi pod spodem, co powoduje, że trudno ująć ją w fałd [1, 8].

Oceniając grubość skóry, ujmujemy fałd skórny pomiędzy 2 palce: kciuk i palec wskazujący, unosimy go, a następnie powoli wypuszczamy, tak aby przesuwał się pomiędzy palcami. W momencie, gdy fałd skórny opuszcza palce, najlepiej można ocenić jego grubość. Dosyć często skóra pacjentów z TU jest tak napięta, że ujęcie jej w fałd skórny sprawia dużą trudność lub w ogóle nie jest możliwe. Dotyczy to zwykle dystalnych odcinków kończyn, a szczególnie palców rąk. W tej sytuacji grubość skóry można oceniać delikatnym omacywaniem; w przypadkach znacznego pogrubienia skóry struktury leżące pod spodem, takie jak kości czy ścięgna, są bardzo słabo wyczuwalne.

Ocena szczegółowa

Twarz: oceniamy obszar pomiędzy kośćmi jarzmowymi a żuchwą: najpierw delikatnie omacujemy skórę na kościach jarzmowych, a następnie, ujmując w fałd, oceniamy grubość skóry na policzkach.
Ramiona i przedramiona: podczas badania pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, z lekko zgiętymi łokciami i rozluźnionymi mięśniami kończyn; ocenie podlega zewnętrzna powierzchnia całego ramienia i przedramienia.
Ręka: ocenie podlega skóra grzbietowej powierzchni obu rąk od stawów śródręczno-paliczkowych po okolicę nadgarstka.
Palce rąk: oceniamy grzbietowe obszary proksymalnych i środkowych paliczków wszystkich palców.
Klatka piersiowa: należy oceniać w pozycji siedzącej, ocenie podlega cały obszar skóry od wcięcia jarzmowego mostka po wyrostek mieczykowaty oraz okolice sutkowe, szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę skóry dekoltu.
Skórę brzucha i kończyn dolnych oceniamy u pacjenta leżącego na plecach z kończynami dolnymi lekko zgiętymi i rozluźnionymi mięśniami.
Brzuch: ocenie podlega cały obszar pomiędzy przedłużeniami linii pachowych pośrodkowych od wyrostka mieczykowatego po spojenie łonowe, szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę obszaru położonego pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a linią pępka.
Uda i podudzia: ocenie podlega przede wszystkim przednia powierzchnia kończyn, nie należy oceniać skóry położonej bezpośrednio nad kością i/lub powięzią; natomiast szczególną uwagę należy zwrócić na obszar położony bezpośrednio powyżej stawu kolanowego.
Stopy: należy oceniać lekko zgięte, ocenie podlegają wyłącznie powierzchnie grzbietowe od stawów śródstopno-paliczkowych po przednią powierzchnię stawu skokowego.

Grubość skóry może być znacznie zróżnicowana w zakresie poszczególnych obszarów poddawanych ocenie. W takim przypadku próbujemy określić najbardziej dla danego obszaru reprezentatywne score. Na koniec sumujemy wyniki oceny poszczególnych obszarów.

Podsumowanie

Zmodyfikowana skala oceny grubości skóry wg Rodnana jest testem stosunkowo prostym do wykonania, który może być przeprowadzony w każdym gabinecie lekarskim. Oprócz palców badającego, nie wymaga żadnych specjalistycznych przyrządów. Ujemną stroną tej metody jest subiektywny charakter oceny grubości skóry. Biorąc pod uwagę, że grubość skóry może być różna u osób w różnym wieku, różnej płci, o różnych stopniu odżywienia, ocena ta jest jeszcze trudniejsza. Dlatego duże znaczenie ma doświadczenie osoby oceniającej zmiany skórne. Ryzyko błędu, zwłaszcza w ocenie prospektywnej, zmniejsza się, gdy ocenę przeprowadza zawsze ta sama osoba. W praktyce klinicznej ocena zmian skórnych wg mRSS nie ma na celu uzyskania konkretnej liczby, ale raczej określenie pewnej skali zmian.

Piśmiennictwo
1. Seibold JR. Scleroderma. Textbook of Rheumatology. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds). WB Saunders Company, Philadelphia 1997; 1133-62.
2. Sierakowski S. Twardzina układowa. W: Reumatologia. Mackiewicz S, Zimmermann Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995; 135-46.
3. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-90.
4. Leroy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988; 15: 202-5.
5. Sierakowski S, Kowal-Bielecka O, Gindzieńska-Sieśkiewicz E. Twardzina układowa. Reumatologia 2004; 42 (supl. 1): 59-69.
6. Steen VD, Medsger TA. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. Arthritis Rheum 2001; 44: 2828-35.
7. Clements PJ, Hurwitz EL, Wong WK, et al. Skin thickness score as a predictor and correlate of outcome in systemic sclerosis. High-dose versus low-dose penicillamine trial. Arthritis Rheum 2000; 43: 2445-54.
8. Akesson A, Fiori G, Krieg T, et al. Assessment of skin, joint, tendon and muscle involvement. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (suppl. 29): S5-S8.
9. Akesson A, Scheja A, Lundin A, et al. Improved pulmonary function in systemic sclerosis after treatment with cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 1994; 37: 729-35.
10. Varai G, Earle L, Jimenez SA, et al. A pilot study of intermittent intravenous cyclophosphamide for the treatment of systemic sclerosis associated lung disease. J Rheumatol 1998; 25: 1325-9.
11. Apras S, Ertenli I, Ozbalkan Z, et al. Effects of oral cyclophosphamide and prednisolone therapy on the endothelial functions and clinical findings in patients with early diffuse systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2003; 48: 2256-61.
12. Furt DE, Clements PJ, Steen VD, et al. The modified Rodnan skin score is an accurate reflection of skin biopsy thickness in systemic sclerosis. J Rheumatol 1998; 25: 84-8.
13. Rodnan GP, Lipinski E, Luksick J. Skin thickness and collagen content in progressive systemic sclerosis (scleroderma) and localised scleroderma. Arthritis Rheum 1979; 22: 130-40.


źródło
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość Wyślij email
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Wto Kwi 03, 2007 5:11 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Też zgłaszam problem czasowy, ale nie, nie było. Wink Jakoś przeszło po tych zmianach tytułów wątków. Potem zapomniałem. Więcej o twardzinie na termedii chyba już nie będzie. Wyjęliśmy wszystko. Razz
Dzięki.
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Robert
Moderator
Moderator


Dołączył: 02 Lut 2006
Posty: 6881
Skąd: Toruń / Warszawa

PostWysłany: Sob Wrz 29, 2007 3:06 pm    Temat postu: Odpowiedz z cytatem

Trafiłem przypadkiem na kolejne, najnowsze doniesienie - kolejny mały krok ku poznaniu istoty całej sprawy, chociaż jeszcze do tego daleka droga. Tłumaczenie własne, przepraszam za ew. wpadki w terminologii medycznej. Wink


Gen odpowiadający za rozwój tkanki łącznej (CTGF) związany ze sclerodermą

Odkrycie jest krokiem w kierunku leczenia tej choroby autoimmunologicznej.

Nowe badania sugerują iż gen zarządzający rozwojem tkanki łącznej jest kluczem, jednym z etapów do poznania istoty sclerodermy, choroby autoagresyjnej, w której zachodzi proces zwłókniania i skóra ulega stwardnieniu.

Brytyjskie odkrycie jest "kawałkiem w calej układance" i niejako wyjaśnia rolę genów w rozwoju choroby - mówi współautor odkrycia Gisela E. Lindahl, pracownik naukowy przebywająca na stypendium badawczym na The Royal Free and University College Medical School w Londynie. (...)

Zespół naukowców porównał geny CTFG u 500 osób z twardziną i 500 bez żadnych objawów choroby. To była stosunkowo duże przedsięwzięcie i objęło około 10 procent chorych w Wielkiej Brytanii.

Naukowcy wnioskują, iż jedną szczególną forma genu występuje u 30 procent osób z twardziną. Najczęściej jednak występował u pacjentów ze zwłóknieniem płuc.

Ta forma genu została znaleziona także u 20% osób nie chorujących na twardzinę. Tak więc można powiedzieć, iż białko produkowane przez pewien wariant genu "jest jedną z cząstek powodujących chorobę do aktywacji", mówi Lindahl.

"W chwili obecnej nie jesteśmy pewni jak działa ten cały proces", mówi Lindahl. "Komórki są stymulowane do odgrywania jakiejś roli w procesie zwłókniania. Jest to istotne w rozprzestrzenianiu się komórek, możliwe iż także w przypadku różnicowania komórek, przekształcenia komórki z jednej formy w inną. Jest kilka innych właściwości białka, które mogą stanowić przyczynę tego iż ich podwyższony poziom jest związany z rozwojem choroby".

"Nie chcemy by ludzie myśleli, że znaleźliśmy rozwiązanie i odpowiedź" powiedzieli Carol Feghali-Bostwick, profesor medycyny na Uniwersytecie w Pittsburghu, i członek Zarządu Scleroderma Foundation. "Ale badania pokazały, iż posiadanie tego szczególnego ciągu w DNA umieszcza osoby w grupie ryzyka. To jakiś trop, jednak wciąż nie wyjaśnia dlaczego u niektórych osób posiadających taką sekwencję genów choroba nie rozwija się".

Naukowcy stwierdzili, że wariant genu CTGF utracił zdolność do regulacji produkcji białka CTGF.
"Podjęto jednak krok ku zrozumieniu roli tego wariantu genu", mówi Feghali-Bostwick.

Odkrycie zgodne z raportami o wysokim poziomie CTGF w przypadku innych chorób charakteryzujących się bliznowaceniem i zwłóknianiem, np. marskości wątroby, niektórych chorób nerek związanych z cukrzycą, czy chorób serca.

Nie ma w chwili obecnej żadnego leku, ale "ta wiedza z pewnością przyczyni się do znalezienia terapii twardziny", mówi Lindahl. Wiemy, iż cały proces odgrywa znaczącą rolę w aktywacji i rozwoju choroby, zatem jeśli znajdziemy sposoby redukcji CTGF, możemy tym samym zredukować nasilenie objawów choroby. Próbujemy zrozumieć w jaki sposób białka regulują ten proces celem znalezienia właściwej terapii farmakologicznej".

Tissue-Growth Gene Tied to Scleroderma
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/scleroderma.html
Variation in CTGF Gene Is Linked to Systemic Sclerosis


Ostatnio zmieniony przez Robert dnia Nie Gru 09, 2007 3:19 pm, w całości zmieniany 1 raz
Powrót do góry
Zobacz profil autora Wyślij prywatną wiadomość
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum WWW.TOCZEN.PL Strona Główna -> Doniesienia Medyczne Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Idź do strony 1, 2  Następny
Strona 1 z 2

 
Skocz do:  
Nie możesz pisać nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


Powered by PhPBB © 2001, 2002 phpBB Group